Дереализация и деперсонализация

Как определяют источники

Чем расходятся источники

Первое расхождение — что чему подчинено. Русские руководства согласны в том, что дереализация есть аллопсихическая форма деперсонализации («Психиатрия», 2019, с. 123; Жмуров, т. 2, с. 95; Тиганов, с. 48: её «принято расценивать как симптом деперсонализационных расстройств»), а МКБ-10 в критериях рубрики F48.1 ставит их как два равноправных признака «а» и «б», из которых достаточно любого. Практическое следствие: по руководствам изолированная дереализация — часть одного феномена, по МКБ-10 — самостоятельное основание для рубрики. Второе — через что определяется дереализация. У «Психиатрии», 2019 это ИСКАЖЕНИЕ ВОСПРИЯТИЯ действительности (во времени, пространстве, форме, величине, окраске), то есть феномен восприятия; у Жмурова — утрата СОЗНАНИЯ реальности, то есть феномен самосознания; у МКБ-10 — то, каким окружение КАЖЕТСЯ пациенту, без указания на механизм. От выбора зависит, где симптом записывается — в строке восприятия или в строке отчуждения. Третье, самое существенное для нас: «уже виденное» и «никогда не виденное». «Психиатрия», 2019 (с. 122) и Тиганов (с. 48) прямо относят их к дереализационным расстройствам, Жмуров (т. 2, с. 101) объясняет через аллопсихическое отчуждение, а МКБ-10 в критериях F48.1 их не упоминает вовсе и относит подобные состояния к аурам височной эпилепсии. Сглаживать это нельзя: от того, попадёт ли déjà vu в общую строку «дереализация», зависит, будет ли задан вопрос об ЭЭГ. Четвёртое — обязательность критики. МКБ-10 вносит её в критерии («то есть наличие критики»), «Психиатрия», 2019 описывает переход непсихотической формы дереализации в психотическую с бредовым истолкованием, то есть допускает дереализацию без критики; для нас это означает, что строка «критика сохранна» обязана заполняться отдельно, а не подразумеваться самим словом. Пятое: «Психиатрия», 2019 отдельно оговаривает, что при шизофрении полное отчуждение «Я» не переживается как болезнь, — то есть тот же признак критики отделяет регистр, а не степень тяжести.

Названо, но не определено

• КР F41 «Паническое расстройство» (с. 10, 11, 15), КР F41 ГТР (с. 9, 12) и КР F40 (с. 17) — оба термина стоят в перечнях симптомов, раскрываются одной поясняющей скобкой («предметы нереальны», «собственное Я отдалилось») и в разделе «Термины и определения» не определяются ни в одной из трёх рекомендаций
• КР F20 2024 «Шизофрения, Взрослые» — «фантастическая дереализация и деперсонализация» употреблены внутри определения онейроида (с. 7) как самоочевидные; собственного определения нет
• КР F10-F19 2024 «Острая интоксикация» — явления названы четырежды (с. 17, 21, 27, 31) как характерные признаки, ни разу не определены
• КР F80 2022 «Эпилепсия» — «состояния деперсонализации» названы в описании фокального приступа с единственным пояснением в скобках: «нарушение восприятия собственной личности» (с. 45)
• Тиганов определения в одной фразе не даёт принципиально: он перечисляет четыре составляющие синдрома и прямо говорит, что это «одно из наиболее трудных психопатологических расстройств для исследователя» (с. 45)

Как это называют иначе

всё вокруг как ненастоящее, чувство нереальности, как во сне наяву, мир как за стеклом, как в кино смотрю, смотрю на себя со стороны, будто это делаю не я, тело как чужое, как робот, не ощущаю себя, будто меня нет, предметы плоские, как нарисованные, всё вижу как через плёнку

Как об этом говорит пациент

• «всё вокруг как будто ненастоящее, как декорация» — восприятие окружающего
• «краски поблёкли, звуки глухие, как будто через вату» — восприятие окружающего
• «смотрю на своих детей и понимаю, что это они, но чувства родства нет» — отчуждение близких
• «делаю всё автоматически, будто моё тело работает само, а я только наблюдаю» — собственная активность
• «руки как не мои, смотрю на них и удивляюсь» — телесное «Я»
• «внутри пусто, ни хорошего, ни плохого не чувствую, будто окаменел» — утрата эмоций
• «во время приступа всё поплыло и стало казаться, что это происходит не со мной» — связь с приступом тревоги
• «после того случая помню всё как в тумане, будто смотрел со стороны» — связь с психотравмой
• «началось после того, как покурил, и с тех пор не проходит» — связь с веществом
• «мучительнее всего, что я это понимаю и ничего не могу с этим сделать» — отношение к переживанию
• «стал каким-то отстранённым, будто его нет с нами, хотя сидит рядом» — наблюдение со стороны
• «на вопрос о чувствах отвечает, что чувств нет вовсе, и говорит об этом с явным страданием» — утрата эмоций

Что уточнить, чтобы признак был описан

• на что распространяется переживание: на окружающий мир, на собственное тело или на собственные психические акты — мысли, чувства, действия, воспоминания — три круга описаны во всех руководствах и в записи различаются одной фразой, но ведут в разные стороны: аллопсихический чаще при тревожных и интоксикационных состояниях, аутопсихический с утратой чувств — при депрессии; «отчуждение» без указания сферы непереводимо ни в какое решение
• сохранна ли критика: понимает ли пациент, что изменение субъективно и происходит с ним самим, а не наведено извне другими людьми или силой — это не оттенок, а диагностический критерий МКБ-10 (признак «в» рубрики F48.1): при сохранной критике речь о деперсонализации, при утраченной — о бреде воздействия, метаморфозы или психическом автоматизме, и регистр расстройства меняется целиком
• течение: только на высоте приступа тревоги, отдельными эпизодами или постоянным фоном; с какого времени, есть ли светлые промежутки — МКБ-10 разрешает диагноз F48.1 только вне рамок депрессивного, фобического, обсессивного и шизофренического расстройства; а транзиторные эпизоды бывают и у здоровых при усталости — от постоянного мучительного переживания их отделяет именно течение
• ясность сознания и обстоятельства эпизода: была ли спутанность, автоматизмы, судороги, амнезия эпизода, приём веществ; сколько эпизод длился — второй диагностический критерий МКБ-10 (признак «г») требует ясного сознания и отсутствия токсических состояний и эпилепсии; эти же признаки — единственное, что отделяет феномен от височного пароксизма, а вопрос о них задаётся редко
• утрата эмоций: жалуется ли пациент на исчезновение чувств к близким, к музыке, к природе — и переживает ли он саму эту утрату мучительно — по МКБ-10 это самая частая из всех жалоб при синдроме, а мучительность переживания отделяет болезненную психическую анестезию от ангедонии и от апатии, где собственное бесчувствие не тяготит
• цена для жизни: как переживание влияет на работу, вождение, общение; заставляет ли избегать чего-либо; насколько мучительно по оценке самого пациента — жалоба звучит расплывчато и потому систематически недооценивается; тяжесть здесь измеряется не яркостью описания, а тем, что перестало получаться, — и это же служит точкой отсчёта для повторного визита

Что спросить рядом

• вещества и время последнего употребления: каннабиноиды и синтетические каннабиноиды, галлюциногены, диссоциативы, новые синтетические стимуляторы; появилось ли переживание впервые после эпизода употребления — КР «Острая интоксикация» описывает дереализацию и деперсонализацию как характерные для интоксикации психодислептиками и каннабиноидами; связь с веществом устанавливается только прямым вопросом о времени, а сам пациент её обычно не называет
• признаки височного пароксизма: предшествует ли эпизоду восходящее ощущение из живота, необычный запах или вкус, состояния «уже виденного» и «никогда не виденного», замирание с автоматизмами; выполнялась ли ЭЭГ и когда — МКБ-10 прямо называет предиктальную ауру височной эпилепсии среди состояний, где синдром выступает вторичным феноменом, а КР по эпилепсии описывает тот же набор как фокальный приступ без расстройства сознания. Различает их не само переживание, а то, что стоит рядом с ним
• психотравма и диссоциация: было ли событие с угрозой жизни, что помнит о самом эпизоде, есть ли выпадения памяти на его части — МКБ-10 отмечает феноменологическую близость синдрома к состояниям крайней опасности для жизни, а КР ПТСР описывает чувство нереальности происходящего в клинической картине; при этом диссоциативная амнезия — уже другая рубрика, и разделяет их сохранность продуктивности в ощущениях, памяти и движениях
• депрессивный полюс: есть ли снижение настроения, витальная тоска, суточный ритм, идеи вины — и что появилось раньше, отчуждение чувств или сниженное настроение — по МКБ-10 феномен наиболее част именно в рамках депрессивного расстройства, и тогда основным диагнозом считается депрессия, а не F48.1; порядок появления — единственное, что позволяет решить это по записи
• признаки психотического круга: чувство воздействия и овладения, ощущение, что мысли открыты или вложены, изменение восприятия величины и формы предметов — МКБ-10 требует отделять синдром от шизофрении с бредом метаморфозы и ощущениями воздействия; при шизофрении отчуждение «Я» не переживается как болезнь, и потому вопрос о критике надо задавать прямо, а не выводить из тона беседы

Что этим признаком не является

• «дереализации и деперсонализации нет», «критика сохранна», «нереальности окружающего не отмечает» — это отрицание симптома, а не симптом
• навязчивый самоанализ, обострённая рефлексия, постоянное самонаблюдение и «копание в себе» — это не отчуждение: пациент чувствует свои мысли и чувства своими, он лишь непрерывно их разглядывает. Смешение частое, потому что оба состояния описываются словами «я всё время думаю о себе»
• состояния «уже виденного» и «никогда не виденного» (déjà vu, jamais vu), «уже слышанного», ложное узнавание — самостоятельные феномены, и в строке они называются своим именем, а не словом «дереализация»: именно они выводят на височный пароксизм, и растворять их в общей формулировке нельзя. Оговорка обязательна: Тиганов (с. 48) и «Психиатрия», 2019 (с. 122) относят их к дереализационным расстройствам, Жмуров (т. 2, с. 101) — к аллопсихическому отчуждению, а диагностические критерии F48.1 их не содержат
• галлюцинации и иллюзии любой модальности, метаморфопсии (предметы меняют величину и форму), бред метаморфозы и воздействия — нарушение восприятия и бредовое расстройство: при них критика утрачена, тогда как МКБ-10 требует для F48.1 «понимание, что это субъективное и спонтанное изменение, а не навязанное внешними силами или другими людьми (то есть наличие критики)»
• диссоциативные (конверсионные) расстройства F44 — МКБ-10 прямо оговаривает: «Деперсонализация и дереализация сюда не включаются»
• «всё вокруг раздражает», «всё стало безразлично», «ничего не радует» — раздражительность, апатия и ангедония, другие записи справочника; отчуждение — это не отсутствие интереса, а утрата чувства принадлежности
• «был как в тумане», «плохо соображал» при оглушении, делирии, тяжёлой интоксикации — нарушение сознания; МКБ-10 отмечает, что деперсонализационное расстройство «неизменно протекает без формальных нарушений сознания»
• однократный мимолётный эпизод у здорового при переутомлении, недосыпании или на границе сна — «Психиатрия», 2019 прямо пишет о распространённости транзиторных симптомов в популяции; симптомом такой эпизод становится при повторяемости и мучительности
• незаполненная строка каркаса «Дереализация, деперсонализация (нереальность окружающего / отчуждённость от себя; критика сохранна)»: слова из подсказки симптомом не являются, и по этой причине они намеренно не взяты в синонимы

Какие гипотезы это разводит

• аллопсихическая форма (дереализация) ↔ соматопсихическая ↔ аутопсихическая (отчуждение собственного «Я») — на что распространяется переживание: на окружающий мир, на собственное тело или на собственные психические акты — мысли, чувства, действия, воспоминания
• деперсонализация с сохранной критикой ↔ бред воздействия и метаморфозы, синдром психического автоматизма — сохранна ли критика: понимает ли пациент, что изменение субъективно и происходит с ним самим, а не наведено извне другими людьми или силой
• непсихотическая форма ↔ психотическая форма с бредовым истолкованием — сохранна ли критика: понимает ли пациент, что изменение субъективно и происходит с ним самим, а не наведено извне другими людьми или силой
• деперсонализация в структуре панической атаки ↔ стойкий синдром деперсонализации-дереализации ↔ транзиторный феномен у здорового при усталости — течение: только на высоте приступа тревоги, отдельными эпизодами или постоянным фоном; с какого времени, есть ли светлые промежутки
• синдром деперсонализации-дереализации ↔ эпилептический пароксизм (аура височной эпилепсии) ↔ состояние, вызванное употреблением — ясность сознания и обстоятельства эпизода: была ли спутанность, автоматизмы, судороги, амнезия эпизода, приём веществ; сколько эпизод длился
• болезненная психическая анестезия при депрессии ↔ ангедония ↔ апатия ↔ эмоциональное притупление — утрата эмоций: жалуется ли пациент на исчезновение чувств к близким, к музыке, к природе — и переживает ли он саму эту утрату мучительно
• первичный синдром деперсонализации-дереализации ↔ состояние, вызванное употреблением психоактивного вещества — вещества и время последнего употребления: каннабиноиды и синтетические каннабиноиды, галлюциногены, диссоциативы, новые синтетические стимуляторы; появилось ли переживание впервые после эпизода употребления
• деперсонализация как психопатологический феномен ↔ аура височной эпилепсии, фокальный приступ — признаки височного пароксизма: предшествует ли эпизоду восходящее ощущение из живота, необычный запах или вкус, состояния «уже виденного» и «никогда не виденного», замирание с автоматизмами; выполнялась ли ЭЭГ и когда
• деперсонализация и дереализация ↔ диссоциативные (конверсионные) расстройства F44 — психотравма и диссоциация: было ли событие с угрозой жизни, что помнит о самом эпизоде, есть ли выпадения памяти на его части
• синдром деперсонализации-дереализации как самостоятельный ↔ депрессивный эпизод с болезненной психической анестезией — депрессивный полюс: есть ли снижение настроения, витальная тоска, суточный ритм, идеи вины — и что появилось раньше, отчуждение чувств или сниженное настроение
• деперсонализация невротического уровня ↔ бредовая деперсонализация, синдром психического автоматизма — признаки психотического круга: чувство воздействия и овладения, ощущение, что мысли открыты или вложены, изменение восприятия величины и формы предметов

При каких состояниях встречается

• F48.1 — синдром деперсонализации-дереализации, в чистом виде редко: «Число пациентов, у которых это расстройство встречается в чистой или изолированной форме, невелико»
• F41.0 — в структуре панической атаки; КР «Паническое расстройство» выделяет отдельный деперсонализационно-дереализационный тип приступа
• F41.1 и F40 — пунктом счётного перечня симптомов психического состояния
• F32, F33 — болезненная психическая анестезия как форма аутопсихической деперсонализации; по МКБ-10 феномен наиболее част именно в рамках депрессивного расстройства
• F42 — по МКБ-10 феномен деперсонализации част при обсессивно-компульсивном расстройстве
• F43.1, F43.2 — диссоциативные явления после психотравмы; в КР ПТСР описано как «чувство нереальности происходящего»
• F1х.0 — острая интоксикация каннабиноидами, психодислептиками, новыми синтетическими галлюциногенами
• F20, F21, F23 — в структуре онейроида и синдрома психического автоматизма, но там критика утрачена и это уже другой регистр
• G40 — предиктальная аура височной эпилепсии и постиктальные состояния
• у психически здоровых — при усталости, сенсорной депривации, как гипнагогический феномен и в моменты крайней опасности для жизни

Оговорки

Англоязычное название взято из общепринятой терминологии МКБ-10 и DSM (depersonalization–derealization disorder), а НЕ из источников проекта: русские руководства английского эквивалента не приводят. ВНИМАНИЕ: запись открывает в справочнике круг расстройств восприятия и самосознания, которого в нём до сих пор не было, и на границе с ним остаются НЕ ЗАВЕДЁННЫМИ соседние симптомы — галлюцинации, иллюзии, метаморфопсии, психосенсорные расстройства и феномены «уже виденного». Пока их нет, часть находок врача будет попадать в эту запись по недостатку другого места; при заведении соседних записей поле `не_считается` придётся пересмотреть, а перечисленные там феномены — вынести в собственные записи. Отдельно: одна из жалоб («после того случая помню всё как в тумане») содержит оборот, дословно присутствующий в каркасе формы в другом разделе, — в синонимы он намеренно не вынесен. Все страницы — по счёту в PDF.

Источники

1. Психические расстройства и расстройства поведения (F00—F99). Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации / под общ. ред. Б. А. Казаковцева, В. Б. Голланда. — М. : Минздрав России, 1998. — 512 с. — ISBN 5-86002-074-0.
2. Жмуров В. А. Психопатология : в 2 т. Т. 2. — Иркутск : Изд-во ИГУ, 1994. — 304 с.
3. Психиатрия : учебник / под ред. В. К. Шамрея, А. А. Марченко. — СПб. : СпецЛит, 2019.
4. Тиганов А. С. Общая психопатология : курс лекций / А. С. Тиганов. — 2-е изд., доп. — М. : Медицинское информационное агентство, 2016. — 184 с. — ISBN 978-5-9986-0265-8.
5. Паническое расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], [2024]. — 140 с. — ID: 456_3.
6. Генерализованное тревожное расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], [2024]. — 121 с. — ID: 457_3.
7. Тревожно-фобические расстройства : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], 2024. — 148 с. — ID: 455_3.
8. Шизофрения : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], 2024. — 217 с. — Возрастная группа: взрослые. — ID: 451_3.
9. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ [алкоголя, опиоидов, каннабиноидов, седативных и снотворных веществ, кокаина, других стимуляторов (кроме кофеина), летучих растворителей, никотина, галлюциногенов и нескольких психоактивных веществ]. Острая интоксикация : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], 2024. — 62 с. — ID: 888_1.
10. Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей : клинические рекомендации / Всероссийское общество неврологов, Ассоциация нейрохирургов России, Ассоциация специалистов по клинической нейрофизиологии, Общероссийская общественная организация «Союз реабилитологов России», Российская противоэпилептическая Лига. — [Б. м.], 2022. — 277 с. — ID: 741_1.
11. Посттравматическое стрессовое расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], 2023. — 200 с. — ID: 753_1.