Галлюцинации

Как определяют источники

Чем расходятся источники

Первое. Жмуров определяет галлюцинации отрицательно — восприятие «без сенсорной стимуляции», — а «Психиатрия», 2019 добавляет к «восприятию без объекта» оговорку, меняющую природу феномена: воспринимать несуществующее невозможно, поэтому галлюцинации — «особые (болезненные) представления, которые субъект не в состоянии отличить от восприятия». Практически это один и тот же вопрос врача — чем пережитое отличалось от обычной мысли и образа, — но теоретическая рамка у источников разная. Второе. Граница истинных и псевдогаллюцинаций держится на Кандинском (проекция в реальное или представляемое пространство), и от неё зависит вес находки: «голос снаружи» и «голос внутри головы, вложенный» ведут в разные круги; в записи это отдельная строка детализации. Третье. МКБ-10 определяет органический галлюциноз через ясное сознание — то есть сама классификация делает состояние сознания разводящим признаком между галлюцинозом и делирием, и потому вопрос о спутанности стоит в детализации первым.

Названо, но не определено

• КР F20 взрослые, 2024 в критериях установления диагноза употребляет «галлюцинаторные голоса» без определения самого термина (разд. 2, с. 16)
• КР F1x психоз, 2024 определяет расстройство через «продуктивную психопатологическую симптоматику психотического уровня», не определяя галлюцинации (с. 9)

Как это называют иначе

галлюцинации, голоса, слышит голоса, видения, мерещится, обманы восприятия, псевдогаллюцинации, галлюциноз, комментирующие голоса, императивные голоса, видит то, чего нет, голоса в голове, обонятельные галлюцинации, вкусовые галлюцинации, тактильные галлюцинации, телесные сенсации

Как об этом говорит пациент

• «слышу голоса, когда рядом никого нет» — слуховые
• «голоса обсуждают меня между собой, будто меня нет» — комментирующие и обсуждающие
• «голос приказывает сделать плохое» — императивные — безопасность
• «голос звучит не ушами, а внутри головы, как радио» — псевдогаллюцинации
• «вижу тени и фигуры по краям зрения» — зрительные
• «по коже ползают насекомые, хотя их никто не находит» — тактильные
• «пахнет гнилью и палёным, а другие не чувствуют» — обонятельные
• «при засыпании кто-то отчётливо позвал по имени» — гипнагогические — отграничение
• «после запоя всю ночь мерещились люди в комнате» — связь с веществом
• «родные заметили, что разговаривает с пустотой и к чему-то прислушивается» — со слов близких

Что уточнить, чтобы признак был описан

• состояние сознания в момент обманов: ясное или со спутанностью, дезориентировкой, нарастанием к вечеру — обманы на фоне помрачения сознания — картина делирия с другой неотложностью; органический галлюциноз, напротив, определён появлением галлюцинаций при ясном сознании
• проекция и чувство сделанности: звучит снаружи, как реальный звук, — или «внутри головы», «вложено», «передают» — по Кандинскому псевдогаллюцинаторные образы живут в представляемом пространстве и не проецируются в реальное; вместе с чувством сделанности это ведёт к шизофреническому кругу, а не к органическому
• условия появления: при засыпании и пробуждении, в темноте, при закрытых глазах, при снижении зрения и слуха, после утраты — гипнагогические обманы бывают в норме, при ПТСР и в отмене алкоголя; обманы при сенсорном дефиците и одиночные оклики при скорби психозом не являются, и вопрос об условиях дешевле всех прочих
• связь с веществом: что принимал и когда, обманы на высоте опьянения или на вторые-третьи сутки отмены — психотическое расстройство при ПАВ и алкогольный делирий собираются из тех же обманов, но лечатся и кодируются иначе; сроки от последнего приёма — главный разводящий факт
• анализатор и содержание: слуховые речевые, зрительные, обонятельные, тактильные; что именно говорят голоса — комментирующие и обсуждающие голоса — критерий первого ранга; обонятельные и вкусовые пароксизмы указывают на эпилептическую ауру; содержание императивных голосов — вопрос безопасности, а не любопытства

Что спросить рядом

• критика: считает ли пациент образы болезненными, скрывает ли их; выполнял ли когда-нибудь приказы голосов — императивные галлюцинации с подчинением приказам — особо опасный круг: руководство отдельно называет приказы «ударить или убить кого-то, нанести самоповреждение»
• бредовая трактовка: объясняет ли пациент голоса слежкой, воздействием, аппаратурой — галлюцинации и бред идут вместе в психотическом регистре, и трактовка обманов — готовый вход в разговор о бреде, который прямым вопросом не открывается
• сон и его выпадение в последние ночи: сколько спал перед началом обманов — полная бессонница предшествует развёрнутому делирию, и вопрос о сне при свежих обманах — вопрос о завтрашнем дне пациента

Что этим признаком не является

• иллюзии — искажённое восприятие реально существующего объекта: узор обоев складывается в лицо; в записи галлюцинаций не отмечаются
• гипнагогические и гипнопомпические обманы у здоровых при засыпании и пробуждении — без прочей симптоматики признаком психоза не являются
• единичные оклики и образы умершего при недавней утрате — переживание скорби, а не галлюциноз
• навязчивые образы: пациент сам называет их своими мыслями, тяготится ими и не принимает за восприятие — запись симптом-навязчивости
• яркие образы воображения и фантазирования, управляемые произвольно
• шум и звон в ушах, мушки перед глазами — соматические и неврологические феномены без предметного содержания
• «слышание голосов» как пункт шкалы в приложении Г — балл инструмента, а не жалоба пациента

Какие гипотезы это разводит

• галлюциноз при ясном сознании ↔ галлюцинации в делирии — состояние сознания в момент обманов: ясное или со спутанностью, дезориентировкой, нарастанием к вечеру
• истинные галлюцинации ↔ псевдогаллюцинации — проекция и чувство сделанности: звучит снаружи, как реальный звук, — или «внутри головы», «вложено», «передают»
• галлюцинации бодрствования ↔ гипнагогические и гипнопомпические обманы — условия появления: при засыпании и пробуждении, в темноте, при закрытых глазах, при снижении зрения и слуха, после утраты
• галлюцинации эндогенного круга ↔ обманы интоксикации и отмены — связь с веществом: что принимал и когда, обманы на высоте опьянения или на вторые-третьи сутки отмены
• слуховые комментирующие голоса шизофренического круга ↔ пароксизмальные обонятельные обманы эпилепсии — анализатор и содержание: слуховые речевые, зрительные, обонятельные, тактильные; что именно говорят голоса
• обманы с сохранной критикой ↔ подчинение императивным голосам — критика: считает ли пациент образы болезненными, скрывает ли их; выполнял ли когда-нибудь приказы голосов
• изолированный галлюциноз ↔ галлюцинаторно-бредовая картина — бредовая трактовка: объясняет ли пациент голоса слежкой, воздействием, аппаратурой
• хронический галлюциноз ↔ разворачивающийся делирий — сон и его выпадение в последние ночи: сколько спал перед началом обманов

При каких состояниях встречается

• F20 — галлюцинаторные «голоса», комментирующие поведение или обсуждающие больного между собой, входят в критерии первого ранга
• F1x.5 — психотическое расстройство при употреблении ПАВ: психотическая симптоматика на высоте интоксикации и в отмене
• F1x.4, F05 — делирий: иллюзии и истинные, в основном зрительные, галлюцинации на фоне помрачения сознания
• F10.3 — уже в неосложнённой отмене алкоголя бывают отдельные обманы и гипнагогические галлюцинации
• F06.0 — органический галлюциноз: постоянные или рецидивирующие галлюцинации при ясном сознании
• F00–F03 — на поздних стадиях деменции, чаще зрительные
• F31, F32.3, F30.2 — психотические формы аффективных эпизодов; бред и галлюцинации делятся на конгруентные и неконгруентные настроению
• F43.1 — гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации при нарушениях сна у ПТСР; психозом не являются
• G40 — эпилептические ауры: обонятельные, вкусовые, зрительные и слуховые обманы

Оговорки

Первая запись группы «Восприятие и образы» (см. группы-симптомов.yaml) — до неё группа стояла пустой как главный пробел психотического регистра. Синоним «обманы восприятия» встречается в подсказке каркаса формы — распознавание идёт по значению строки, как и для прежних таких синонимов. Запись покрывает и истинные галлюцинации, и псевдогаллюцинации: разводит их строка детализации о проекции и сделанности, а не отдельные записи, — деление на две записи оставлено до решения заказчика. Иллюзии в запись не входят и отдельной записи пока не имеют.

Источники

1. Жмуров В. А. Психопатология : в 2 т. Т. 1. — Иркутск : Изд-во ИГУ, 1994. — 240 с.
2. Психиатрия : учебник / под ред. В. К. Шамрея, А. А. Марченко. — СПб. : СпецЛит, 2019.
3. Психические расстройства и расстройства поведения (F00—F99). Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации / под общ. ред. Б. А. Казаковцева, В. Б. Голланда. — М. : Минздрав России, 1998. — 512 с. — ISBN 5-86002-074-0.
4. Шизофрения : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], 2024. — 217 с. — Возрастная группа: взрослые. — ID: 451_3.
5. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ [алкоголя, каннабиноидов, седативных и снотворных веществ, кокаина, других стимуляторов (кроме кофеина), галлюциногенов и нескольких психоактивных веществ]. Психотическое расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], [2024]. — 35 с. — ID: 817_1.
6. Делирий, не обусловленный алкоголем и другими психоактивными веществами, у лиц пожилого и старческого возраста : клинические рекомендации / Общественная организация «Российское общество психиатров», ФГБУ «НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева» Минздрава России. — [Б. м.], 2022. — 54 с. — ID: 742_1.
7. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста : клинические рекомендации / Российская ассоциация геронтологов и гериатров, Российское общество психиатров, Всероссийское общество неврологов. — [Б. м.], [2024]. — 330 с. — ID: 617_5.
8. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Синдром отмены алкоголя (алкогольное абстинентное состояние) : клинические рекомендации / Общественная организация «Российское общество психиатров». — [Б. м.], 2024. — 55 с. — ID: 784_1.
9. Посттравматическое стрессовое расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], 2023. — 200 с. — ID: 753_1.
10. Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей : клинические рекомендации / Всероссийское общество неврологов, Ассоциация нейрохирургов России, Ассоциация специалистов по клинической нейрофизиологии, Общероссийская общественная организация «Союз реабилитологов России», Российская противоэпилептическая Лига. — [Б. м.], 2022. — 277 с. — ID: 741_1.