Симптом

Соматические жалобы без установленной причины

Somatization, medically unexplained symptoms

Стойкие телесные ощущения, для которых при обследовании не найдено достаточной соматической причины. Два разных состояния под одной жалобой: обследование выполнено и причина не найдена — или обследование не выполнялось.

Как определяют источники

Главным признаком соматоформных расстройств является повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обследований вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики.

[МКБ-10, с. 163] · /F45/ Соматоформные расстройства — вводная характеристика рубрики

Основной признак заключается в постоянной озабоченности возможностью заболевания несколькими или одним более тяжелым и прогрессирующим соматическим расстройством. Больные постоянно предъявляют соматические жалобы или проявляют озабоченность своим соматическим состоянием.

[МКБ-10, с. 166] · F45.2 Ипохондрическое расстройство

Соматоформные расстройства — группа психических расстройств, сходных по своим проявлениям с соматической патологией, которая при соответствующем обследовании исключается.

[Шамрей, 2019, с. 292] · Гл. 13, § 13.4 Соматоформные расстройства (печатная с. 291)

Ипохондрия, как упоминалось, проявляется патологически преувеличенными опасениями за здоровье, поисками или уверенностью в наличии какого-либо заболевания при отсутствии объективных признаков последнего.

[Жмуров, т. 2, с. 114] · Гл. 6 «Ипохондрические синдромы» — вводное определение

Ипохондрией называется такая болезнь, которая выражается чрезмерным страхом за свое здоровье, сосредоточением внимания на представлениях, относящихся к собственному здоровью, — наклонность приписывать себе болезни, которых нет.

[Шамрей, 2019, с. 153] · Гл. 8 — ипохондрический синдром, цитата С. С. Корсакова, 1913 (печатная с. 152)

Чем расходятся источники

Источники расходятся в том, что считать ядром симптома. МКБ-10 в рубрике F45 строит его на поведении пациента — повторные жалобы плюс требование обследований вопреки отрицательным результатам; в F45.2 — на содержании переживания, озабоченности возможностью тяжёлой болезни; «Психиатрия, 2019» — на формальном признаке исключения соматической патологии при обследовании; Жмуров — на аффекте, преувеличенных опасениях за здоровье. Следствие прямое: по МКБ-10 симптом нельзя зафиксировать без истории обращений, по «Психиатрии, 2019» — без завершённого соматического обследования, а по Жмурову достаточно оценки состояния на приёме.

Названо, но не определено

Клинической рекомендации по F45 в каталоге cr-rf/ нет вовсе — нормативная опора симптома только МКБ-10 и руководства
КР F40, с. 112 — определение есть, но это определение субшкалы SCL-90-R, а не клинического симптома; смешивать их нельзя

Как это называют иначе

головные боли, боли в желудке, не могу вдохнуть полной грудью, скачет давление, обследовался — ничего не находят, все анализы в норме, врачи говорят, что здоров

Как об этом говорит пациент

«сердце заходится, кажется — вот-вот остановится» — сердце и сосуды
«воздуха мало, дышу и не могу надышаться» — дыхание
«как обруч на голове, целый день сдавливает» — голова
«тошнит по утрам, живот крутит перед каждым выходом из дома» — желудок и кишечник
«болит то тут, то там, каждый день по-новому» — боли
«прошёл кардиолога, гастроэнтеролога, невролога — все руками разводят» — обследования и врачи
«делал и МРТ, и суточное мониторирование, всё чисто, а мне-то плохо» — обследования и врачи
«думаю, просто не нашли, надо обследоваться ещё» — объяснение и поиск причины
«меряю давление по десять раз на дню» — охранительное поведение
«без таблеток в кармане из дома не выхожу» — охранительное поведение
«перестал ходить в зал — боюсь, что с сердцем случится» — ограничение жизни
«на работе уже намекают на больничные, а я правда болею» — работа и последствия

Что уточнить, чтобы признак был описан

перечень выполненных обследований: что именно, когда, с каким результатом, со слов или документ на руках — запись «анализы в норме» без перечня и дат подтверждением не является: неизвестно, что проверялось и как давно
сколько специалистов и по какому поводу пациент обошёл за последние 12 месяцев — это и сведение об объёме проверенного, и самостоятельная характеристика поведения
течение жалобы: постоянно, приступами или волнами; есть ли периоды, полностью свободные от неё — наличие свободных периодов и внешнего запуска — признаки, по которым различается характер тревоги
если приступами: частота, длительность, время до пика, набор ощущений, спонтанные или ситуационные, ночные, тревога ожидания — без этих параметров приступ и постоянная жалоба в записи неразличимы
с чем пациент связывает ощущение и чего именно опасается: конкретного заболевания или самого ощущения — расхождение с данными анамнеза раздела 3 — самостоятельный клинический факт
длительность жалобы и её динамика с момента появления — «давно» и «несколько лет» сроком не являются

Что спросить рядом

охранительное поведение: измерения давления и пульса, поиск сведений о болезни, «спасательные» препараты при себе, обращения к близким и врачам за подтверждением — поведение вокруг жалобы является мишенью работы; сама жалоба этого не показывает
что пациент перестал делать из-за этих ощущений: нагрузки, поездки, пребывание в одиночестве, удаление от дома — цена жалобы для жизни фиксируется строкой избегающего поведения; без неё тяжесть в записи отсутствует
вещества и препараты, воспроизводящие эти же ощущения: кофе и энергетики, никотин, сосудосуживающие капли, тиреоидные и гормональные препараты, отмена алкоголя или бензодиазепинов — сердцебиение, дрожь и нехватка воздуха воспроизводятся приёмом и отменой веществ
исследовалась ли щитовидная железа: ТТГ и свободный Т4, когда и с каким результатом — тиреоидная патология воспроизводит и тревожную, и депрессивную симптоматику

Что этим признаком не является

голое название телесного ощущения — «сердцебиение», «ком в горле», «нехватка воздуха», «онемение», — если оно привязано к тревоге по времени и проходит вместе с ней: это вегетативное сопровождение тревоги, отдельная запись «симптом-вегетативные-проявления». Сюда такая жалоба попадает только тогда, когда ощущение стойкое, живёт само по себе и обследование причины не нашло
жалоба при установленном соматическом заболевании в фазе обострения, подтверждённом строкой «Хронические заболевания»
нежелательная лекарственная реакция на назначенный препарат
боль или симптом с уже найденной и указанной причиной
«соматически здоров» в разделе 4.0 — это впечатление от внешнего вида, а не результат обследования
перечисление обследований в разделе 10 — это план, а не выполненное

Какие гипотезы это разводит

жалоба при завершённом обследовании ↔ жалоба при непроведённом обследовании — перечень выполненных обследований: что именно, когда, с каким результатом, со слов или документ на руках
однократное обращение с жалобой ↔ повторяющийся поиск обследований — сколько специалистов и по какому поводу пациент обошёл за последние 12 месяцев
генерализованная тревога ↔ ситуационная тревога ↔ пароксизмальные состояния — течение жалобы: постоянно, приступами или волнами; есть ли периоды, полностью свободные от неё
спонтанные пароксизмы ↔ ситуационные пароксизмы ↔ соматическая причина приступов — если приступами: частота, длительность, время до пика, набор ощущений, спонтанные или ситуационные, ночные, тревога ожидания
опасение конкретного заболевания ↔ жалоба на само ощущение ↔ страх приступа — с чем пациент связывает ощущение и чего именно опасается: конкретного заболевания или самого ощущения
затяжное течение ↔ реакция на текущий стрессор — длительность жалобы и её динамика с момента появления
изолированная соматическая жалоба ↔ жалоба с охранительным поведением и поиском заверений — охранительное поведение: измерения давления и пульса, поиск сведений о болезни, «спасательные» препараты при себе, обращения к близким и врачам за подтверждением
жалоба без ограничения активности ↔ жалоба с избеганием и сужением радиуса перемещения — что пациент перестал делать из-за этих ощущений: нагрузки, поездки, пребывание в одиночестве, удаление от дома
тревожное расстройство ↔ состояние, вызванное веществом или его отменой — вещества и препараты, воспроизводящие эти же ощущения: кофе и энергетики, никотин, сосудосуживающие капли, тиреоидные и гормональные препараты, отмена алкоголя или бензодиазепинов
тревожное расстройство ↔ тиреотоксикоз — исследовалась ли щитовидная железа: ТТГ и свободный Т4, когда и с каким результатом
депрессивный эпизод ↔ гипотиреоз — исследовалась ли щитовидная железа: ТТГ и свободный Т4, когда и с каким результатом

При каких состояниях встречается

F45 — соматоформные расстройства
F41.0 — вегетативные проявления панического приступа
F41.1 — соматические симптомы генерализованной тревоги
F32, F33 — соматизированная депрессия
F40 — вегетативные проявления при столкновении с ситуацией

Оговорки

Симптом срабатывает в двух разных состояниях, и подсказка должна их разводить: «обследование выполнено, причина не найдена» и «обследование не выполнялось». Второе — не характеристика пациента, а пробел записи, и адресуется в раздел 10. Пороги длительности соматоформных рубрик намеренно не внесены: требуют сверки.

Источники

Психические расстройства и расстройства поведения (F00—F99). Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации / под общ. ред. Б. А. Казаковцева, В. Б. Голланда. — М. : Минздрав России, 1998. — 512 с. — ISBN 5-86002-074-0.
Психиатрия : учебник / под ред. В. К. Шамрея, А. А. Марченко. — СПб. : СпецЛит, 2019.
Жмуров В. А. Психопатология : в 2 т. Т. 2. — Иркутск : Изд-во ИГУ, 1994. — 304 с.
Тревожно-фобические расстройства : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], 2024. — 148 с. — ID: 455_3.
Паническое расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], [2024]. — 140 с. — ID: 456_3.