Моторное (мышечное) напряжение

Как определяют источники

Чем расходятся источники

Расхождения три, и первые два меняют счёт по критерию. Первое — куда относить. МКБ-10 в диагностических указаниях F41.1 делает моторное напряжение самостоятельной группой (б), наравне с вегетативной гиперактивностью (в). КР по ПТСР помещает мышечное напряжение ВНУТРЬ вегетативных компонентов тревоги, а «Психиатрия, 2019» — внутрь соматовегетативных симптомов. То есть у трёх источников граница между этой записью и записью о вегетативных проявлениях проходит в разных местах. Второе — состав. Дрожь у МКБ-10 входит в моторное напряжение, а в счётном критерии Б, воспроизведённом в КР ГТР (с. 11) и в «Психиатрии», 2019 (с. 261), «тремор или дрожь» стоит под номером 3 — среди ВЕГЕТАТИВНЫХ симптомов, тогда как «симптомы напряжения» идут восьмой группой и дрожи не содержат. Один признак у одного и того же документа лежит в двух разных группах. Туда же попадает ком в горле: в счётном критерии он симптом напряжения, а в диагностических указаниях МКБ-10 не назван вовсе. Третье — принадлежность тревоге. Тот же набор (мускульные боли, тензионная головная боль, неспособность расслабиться) МКБ-10 приводит в критериях неврастении F48.0, а Жмуров вообще не выделяет его как симптом: суетливость, непоседливость и ощущение натянутой струны входят у него в определение самой тревоги. Разводит их не состав, а контекст, и это надо говорить вслух.

Названо, но не определено

• Тиганов — сочетаний «моторное напряжение» и «мышечное напряжение» в тексте нет ни разу (сплошной поиск по всему объёму); феномен не назван и не определён
• Жмуров, тт. 1–2 — термина «моторное напряжение» нет; единственное вхождение «мышечного напряжения» относится к кататоническому ступору (т. 2, с. 129), то есть к другому явлению
• Сочетание «моторное напряжение» встречается во всём корпусе проекта РОВНО ОДИН раз — в МКБ-10, с. 144. Ни в одной из 31 клинической рекомендации его нет; рекомендации говорят «мышечное напряжение» и определения ему не дают

Как это называют иначе

моторное напряжение, мышечное напряжение, напряжение в мышцах, мышцы зажаты, мышечные зажимы, ригидность мышц, повышенный мышечный тонус, невозможность расслабиться, не могу физически расслабиться, тело всё время в тонусе, головная боль напряжения, тензионная головная боль, дрожь в руках, трясутся руки, внутренняя дрожь, постоянно напряжён, мышечные боли от напряжения, ком в горле, комок в горле, затруднение при глотании

Как об этом говорит пациент

• «плечи и шея каменные, к вечеру голова раскалывается» — мышцы и боль
• «даже лёжа тело как натянутая струна, отпустить его не получается» — невозможность расслабиться
• «руки дрожат, чашку держу двумя» — дрожь
• «челюсть сжимаю во сне, утром болят зубы и виски» — мышцы и боль
• «спина между лопаток ноет весь день, обследовали — ничего не нашли» — мышцы и боль
• «голову как обручем стягивает, с обеих сторон» — головная боль
• «к вечеру всё тело ломит от того, что весь день был на взводе» — утомление
• «сижу и всё время что-то тереблю в руках, ногой трясу» — суетливость
• «массаж и горячая ванна помогают на час, потом опять зажимает» — что помогает
• «уснуть не могу, потому что тело не отпускает» — сон
• «выпиваю вечером, чтобы мышцы отпустило» — вещества

Что уточнить, чтобы признак был описан

• что именно и где: повышенный тонус, ноющие мышечные боли, ригидность, дрожь, головная боль напряжения, невозможность расслабиться — и в каких областях тела — МКБ-10 называет четыре составляющих поимённо (суетливость, головные боли напряжения, дрожь, невозможность расслабиться), а КР по ГТР добавляет тонус, ноющие боли и ригидность мышц спины и плечевого пояса; слово «зажатость» не закрывает ни одной из них
• постоянство: держится ли напряжение в покое, в выходной, в отпуске, и как быстро возвращается — напряжение, уходящее при снятии нагрузки, описывает реакцию, а не расстройство; при генерализованной тревоге оно не отпускает и в отсутствие нагрузки
• что помогает и насколько: массаж, тепло, физическая нагрузка, миорелаксанты, алкоголь, бензодиазепины — что именно и как часто — способ, которым пациент снимает напряжение, чаще всего и есть начало зависимости; прямым вопросом о ПАВ это не выявляется, потому что пациент считает приём лечением
• видно ли напряжение при осмотре: поза, беспокойство рук, дрожь, напряжённая мимика, вздохи — и усилена ли при этом двигательная активность — это единственный признак, разводящий напряжение и возбуждение объективно; при напряжении усилен тонус, при возбуждении — активность
• головная боль отдельно: характер и стороны, сколько дней в месяц, чем снимается, сколько дней в месяц принимает анальгетики — число дней приёма анальгетиков — единственный способ увидеть абузусную головную боль, которая на приёме выглядит как утяжеление тревоги
• цена для жизни: сон, работоспособность, что перестал делать из-за боли и утомления — тяжесть измеряется поведением, а не силой ощущения; это же даёт базовую линию для переоценки в разделе 13

Что спросить рядом

• препараты и вещества, дающие дрожь и повышение тонуса: литий, вальпроевая кислота, СИОЗС, антипсихотики, бета-адреномиметики, кофеин; отмена алкоголя и бензодиазепинов — лекарственный тремор и экстрапирамидная ригидность по описанию неотличимы от напряжения тревоги, но лечатся отменой или коррекцией дозы, а не анксиолитиком
• неврологическая сторона дрожи: когда усиливается — в покое, при удержании позы или при движении к цели; есть ли дрожание у родителей; уменьшается ли от алкоголя — три вопроса разводят три разных тремора, и ни один из них не задаётся, если дрожь записана словом «тремор» без уточнения
• щитовидная железа: ТТГ и свободный Т4 с датой и результатом — тиреотоксикоз даёт дрожь, внутреннее напряжение и невозможность расслабиться одновременно и исключается лабораторно
• что появилось раньше — напряжение или тревога, и уходит ли напряжение вместе с тревогой — если напряжение живёт самостоятельно и с тревогой не связано, оно описывается как соматическая жалоба, а не как её сопровождение, и план обследования получается другой

Что этим признаком не является

• НАБЛЮДАЕМОЕ усиление двигательной активности — ходит по кабинету, вскакивает со стула, мечется, ажитация — это «Двигательное возбуждение и расторможенность». Граница: при моторном напряжении повышен ТОНУС и утрачена способность расслабиться, а двигательная активность НЕ усилена. Записать одно вместо другого — значит поменять и оценку тяжести, и тактику
• СТОЙКИЕ мышечные и головные боли, о которых пациент говорит вне связи с тревогой, при выполненном обследовании и ненайденной причине, — это «Соматические жалобы без установленной причины»; моторное напряжение привязано к тревоге по времени и стихает вместе с ней
• повышение мышечного тонуса при кататоническом ступоре, восковая гибкость, противодействие изменению позы — «Двигательная заторможенность»; это другой регистр и другая тактика
• экстрапирамидная ригидность и тремор на фоне антипсихотиков, тремор при приёме лития и вальпроевой кислоты, тремор отмены алкоголя — лекарственные и абстинентные состояния, их место в разделе 6
• эссенциальный и паркинсонический тремор, дрожь при тиреотоксикозе — неврологические и эндокринные причины, а не сопровождение тревоги
• «напряжённое выражение лица», «напряжён в беседе» в разделе 4.0 — характеристика контакта и установки, а не мышечный тонус
• «внутреннее напряжение» как переживание без телесной составляющей — это строка «Тревога»; сюда идёт только то, что чувствуется или видно в теле
• миалгии при инфекции, после физической нагрузки, при отмене опиоидов — соматические состояния

Какие гипотезы это разводит

• моторное напряжение при тревоге ↔ изолированная головная боль напряжения ↔ скелетно-мышечная патология — что именно и где: повышенный тонус, ноющие мышечные боли, ригидность, дрожь, головная боль напряжения, невозможность расслабиться — и в каких областях тела
• моторное напряжение при генерализованной тревоге ↔ реакция на текущую нагрузку и переутомление — постоянство: держится ли напряжение в покое, в выходной, в отпуске, и как быстро возвращается
• моторное напряжение ↔ формирующаяся зависимость от алкоголя или производных бензодиазепина — что помогает и насколько: массаж, тепло, физическая нагрузка, миорелаксанты, алкоголь, бензодиазепины — что именно и как часто
• моторное напряжение (тонус повышен, активность не усилена) ↔ двигательное возбуждение и ажитация (активность усилена) — видно ли напряжение при осмотре: поза, беспокойство рук, дрожь, напряжённая мимика, вздохи — и усилена ли при этом двигательная активность
• головная боль напряжения ↔ мигрень ↔ лекарственно-индуцированная (абузусная) головная боль — головная боль отдельно: характер и стороны, сколько дней в месяц, чем снимается, сколько дней в месяц принимает анальгетики
• моторное напряжение при тревоге ↔ лекарственный тремор ↔ экстрапирамидная симптоматика ↔ состояние отмены — препараты и вещества, дающие дрожь и повышение тонуса: литий, вальпроевая кислота, СИОЗС, антипсихотики, бета-адреномиметики, кофеин; отмена алкоголя и бензодиазепинов
• тремор напряжения ↔ эссенциальный тремор ↔ паркинсонический тремор покоя — неврологическая сторона дрожи: когда усиливается — в покое, при удержании позы или при движении к цели; есть ли дрожание у родителей; уменьшается ли от алкоголя
• моторное напряжение при тревоге ↔ тиреотоксикоз — щитовидная железа: ТТГ и свободный Т4 с датой и результатом
• моторное напряжение как сопровождение тревоги ↔ самостоятельная скелетно-мышечная патология ↔ соматоформное расстройство — что появилось раньше — напряжение или тревога, и уходит ли напряжение вместе с тревогой

При каких состояниях встречается

• F41.1 — моторное напряжение как одна из трёх групп симптомов диагностических указаний МКБ-10; в счётном критерии Б — группа «симптомы напряжения»
• F40, F41.0 — в межприступном периоде и при ожидании фобической ситуации
• F43.1 — в кластере физиологического возбуждения
• F48.0 — те же признаки (мускульные боли, тензионная головная боль, неспособность расслабиться) стоят в критериях неврастении
• F32, F33, F41.2 — в структуре тревожной депрессии
• скелетно-мышечная патология, головная боль напряжения как самостоятельный диагноз — требуют разграничения
• отмена алкоголя и бензодиазепинов; литий, вальпроевая кислота, СИОЗС, антипсихотики, бета-адреномиметики — лекарственный тремор и ригидность

Оговорки

Англоязычное название взято из терминологии МКБ и DSM, а не из источников проекта: сплошной поиск по 31 клинической рекомендации и пяти руководствам английского эквивалента не дал (общее правило перечня, см. шапку файла). Название записи двойное — «моторное (мышечное) напряжение» — потому что МКБ-10 употребляет первое слово, а все клинические рекомендации второе, и запись должна находиться по обоим. Номера пунктов 15–18 приведены по счётному критерию Б в редакции КР «Генерализованное тревожное расстройство», 2024, с. 11–12; в печатном тексте МКБ-10 в переводе Казаковцева диагностические указания даны без нумерации, и построчно они не сверены.

Источники

1. Психические расстройства и расстройства поведения (F00—F99). Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации / под общ. ред. Б. А. Казаковцева, В. Б. Голланда. — М. : Минздрав России, 1998. — 512 с. — ISBN 5-86002-074-0.
2. Генерализованное тревожное расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], [2024]. — 121 с. — ID: 457_3.
3. Посттравматическое стрессовое расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], 2023. — 200 с. — ID: 753_1.
4. Психиатрия : учебник / под ред. В. К. Шамрея, А. А. Марченко. — СПб. : СпецЛит, 2019.
5. Жмуров В. А. Психопатология : в 2 т. Т. 1. — Иркутск : Изд-во ИГУ, 1994. — 240 с.
6. Паническое расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], [2024]. — 140 с. — ID: 456_3.
7. Тревожно-фобические расстройства : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], 2024. — 148 с. — ID: 455_3.
8. Жмуров В. А. Психопатология : в 2 т. Т. 2. — Иркутск : Изд-во ИГУ, 1994. — 304 с.

Другие записи группы «Вегетативные и телесные проявления»

вегетативные проявления тревоги (вегетативная гиперактивность)