Вегетативные проявления тревоги (вегетативная гиперактивность)

Как определяют источники

Чем расходятся источники

Расхождений четыре, и все они меняют запись. Первое — состав перечня. МКБ-10 в диагностических указаниях F41.1 относит к вегетативной гиперактивности пять признаков (потливость, тахикардия или тахипноэ, эпигастральный дискомфорт, головокружение, сухость во рту), а приливы жара, ознобы и парестезии выносит в отдельную группу «общие симптомы» — то есть вегетативными их не считает. Таблица 1 КР «Паническое расстройство» те же приливы, озноб и покалывание прямо включает в характеристики вегетативных нарушений. Один и тот же признак у двух документов лежит в разных группах, и счёт по критерию Б от этого меняется. Второе — граница с моторным напряжением. МКБ-10 разводит их как две самостоятельные группы (б) и (в), тогда как КР по ПТСР помещает мышечное напряжение ВНУТРЬ вегетативных компонентов тревоги, а «Психиатрия, 2019» относит его к соматовегетативным симптомам. Третье — направление сдвига. МКБ-10 и рекомендации говорят о гиперактивности и возбуждении, а «Психиатрия, 2019» характеризует ГТР прямо противоположным словом — вегетативной ригидностью («Вегетативные реакции, как правило, ригидны», с. 261), и это не оговорка: то же слово стоит в её определении ГТР на с. 260. Четвёртое — принадлежность симптома тревоге. У Жмурова вегетативные расстройства вообще не привязаны к тревоге: это самостоятельный психовегетативный синдром, «неспецифическое нарушение», встречающееся при всех психических заболеваниях, — и по нему одна и та же запись врача может быть отнесена и к тревоге, и к чему угодно другому.

Названо, но не определено

• Тиганов вегетативные проявления не определяет: термин употребляется как самоочевидный — «различных вегетативных нарушений» в перечне составляющих депрессии (с. 15) и «вегетативные нарушения: болевой синдром» при поздней депрессии (с. 71)
• Ни одна из 31 клинической рекомендации не определяет вегетативные симптомы в разделе «Термины и определения»: термин входит в определения ДРУГИХ понятий — например, синдром отмены алкоголя определён как «комплекс вегетативных, соматических, неврологических и психических нарушений» (КР F10 2024 ААС, с. 5)
• КР F32-F33 называет «психовегетативные» нарушения одним словом в перечне групп симптомов депрессии (с. 16) и не раскрывает его

Как это называют иначе

вегетативные проявления, вегетативная симптоматика, вегетативная гиперактивность, вегетативное возбуждение, соматовегетативные симптомы, тахикардия, колотится сердце, потливость, потеют ладони, бросает в жар, приливы жара, озноб, сухость во рту, головокружение, предобморочное состояние, дурнота, абдоминальный дистресс, парестезии, покалывание в пальцах

Как об этом говорит пациент

• «сердце начинает колотиться так, что кажется — выпрыгнет» — сердечно-сосудистая система
• «ладони мокрые, футболка прилипает к спине» — потоотделение
• «во рту пересыхает, трудно говорить» — желудочно-кишечная система
• «перед каждым выступлением крутит живот и тянет в туалет» — желудочно-кишечная система
• «то в жар бросает, то знобит, без температуры» — терморегуляция
• «воздуха не хватает, приходится специально глубоко вдыхать» — дыхание
• «голова кружится, будто сейчас упаду» — нервная система
• «кончики пальцев немеют и покалывает вокруг рта» — нервная система
• «от волнения тошнит, кусок в горло не лезет» — желудочно-кишечная система
• «как только начинаю волноваться — сразу сердце и пот, а спокоен — ничего этого нет» — связь с тревогой
• «просыпаюсь ночью весь мокрый и с колотящимся сердцем» — сон
• «давление подскакивает, меряю по нескольку раз в день» — поведение

Что уточнить, чтобы признак был описан

• какие именно системы затронуты и сколько признаков: сердце, дыхание, живот, потоотделение, терморегуляция, чувствительность — критерий Б МКБ-10 счётный — не менее четырёх симптомов, причём хотя бы один из первых четырёх (сердцебиение, потливость, дрожь, сухость во рту); слово «вегетатика» не закрывает ни одного пункта
• привязка ко времени: появляются только на фоне тревоги или держатся и в спокойные периоды — это единственный признак, по которому вегетативное сопровождение тревоги отделяется от самостоятельной соматоформной дисфункции; по составу симптомов они совпадают
• форма: постоянный фон или очерченные приступы с нарастанием до пика за минуты — один и тот же набор ощущений при постоянной и при приступообразной тревоге относится к разным рубрикам и к разным строкам протокола
• к чему относит сам пациент: считает ли это болезнью органа и постоянно ли называет один и тот же орган — постоянное отнесение жалоб к одному органу и бесплодность разуверений — признак F45.3 и ипохондрического расстройства, а не тревоги
• объективная сторона: пульс и артериальное давление лёжа (после 5 минут отдыха) и стоя (через 3 минуты), что видно при осмотре — именно это измерение рекомендации по ГТР, ТФР и ПТСР называют способом оценки вегетативных проявлений; расхождение переживания и объективной картины — самостоятельная находка
• цена для жизни: что перестал делать из-за этих ощущений, сколько обращений к врачам и вызовов скорой за год — тяжесть вегетативного круга измеряется поведением, а не силой ощущения; это же даёт базовую линию для переоценки

Что спросить рядом

• щитовидная железа: ТТГ и свободный Т4 с датой и результатом; при осмотре — экзофтальм — тиреотоксикоз воспроизводит весь вегетативный круг и исключается лабораторно; без этого критерий исключения не закрывается
• сердце и обмен: ЭКГ с датой и результатом; эпизоды с резким подъёмом давления; связь приступов с длительным перерывом в еде — нарушения ритма, феохромоцитома и гипогликемия дают ту же картину и вопросом о тревоге не выявляются
• вещества: кофе, чай, энергетики, никотин, стимуляторы — сколько в сутки и когда последний раз; отмена алкоголя и бензодиазепинов и время суток появления симптомов — объём кофеина при описании вегетативных жалоб не фиксируется почти никогда, а он воспроизводит их полностью; утренняя симптоматика отмены неотличима по описанию от фоновой
• препараты: тиреоидные, бронхолитики, деконгестанты, кортикостероиды, психостимуляторы, БАД; начало приёма СИОЗС и повышение дозы — ятрогенное вегетативное возбуждение уходит вместе с препаратом и лечения не требует; в начале приёма СИОЗС оно ожидаемо и служит поводом для разъяснения, а не для смены схемы

Что этим признаком не является

• СТОЙКИЕ телесные ощущения, о которых пациент говорит вне связи с тревогой, при выполненном обследовании и ненайденной причине, — это «Соматические жалобы без установленной причины». Граница проходит по привязке ко времени: вегетативные проявления тревоги нарастают и стихают вместе с тревогой, а те держатся сами по себе и относятся пациентом к болезни органа. Смешать эти две записи — значит потерять обе
• очерченный приступ, нарастающий до пика за минуты, из того же набора ощущений — это «Пароксизмы тревоги», отдельная строка со своей частотой и длительностью
• тахикардия, потливость, тремор и озноб при отмене алкоголя или бензодиазепинов и при интоксикации стимуляторами — состояние, вызванное веществом; их место в разделе 6
• вегетативные сдвиги депрессии без тревоги (тахикардия, мидриаз, запор — триада Протопопова) — часть описания депрессии, а не тревожного круга
• «вегетативная лабильность», «ВСД», «НЦД» как готовый ярлык без перечня признаков: строка, не называющая, что именно и в какой системе, при переоценке ни с чем не сравнивается
• покраснение лица при социальной фобии, названное как самостоятельный страх (эрейтофобия), — это фобическое переживание, его место в строке избегающего поведения
• объективные изменения пульса и давления, записанные при осмотре без жалобы пациента, — данные раздела 4.0 и 6, а не симптом

Какие гипотезы это разводит

• генерализованное тревожное расстройство с закрытым критерием Б ↔ тревожная реакция, критериев не достигающая — какие именно системы затронуты и сколько признаков: сердце, дыхание, живот, потоотделение, терморегуляция, чувствительность
• вегетативные проявления тревоги ↔ соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (F45.3) ↔ соматическое заболевание — привязка ко времени: появляются только на фоне тревоги или держатся и в спокойные периоды
• генерализованная тревога ↔ паническое расстройство ↔ фобическая тревога — форма: постоянный фон или очерченные приступы с нарастанием до пика за минуты
• вегетативные проявления тревоги ↔ ипохондрическое расстройство ↔ соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы — к чему относит сам пациент: считает ли это болезнью органа и постоянно ли называет один и тот же орган
• вегетативные проявления тревоги ↔ тиреотоксикоз — щитовидная железа: ТТГ и свободный Т4 с датой и результатом; при осмотре — экзофтальм
• вегетативные проявления тревоги ↔ пароксизмальное нарушение ритма ↔ феохромоцитома ↔ гипогликемические состояния — сердце и обмен: ЭКГ с датой и результатом; эпизоды с резким подъёмом давления; связь приступов с длительным перерывом в еде
• вегетативные проявления тревоги ↔ состояние, вызванное употреблением психоактивного вещества ↔ состояние отмены — вещества: кофе, чай, энергетики, никотин, стимуляторы — сколько в сутки и когда последний раз; отмена алкоголя и бензодиазепинов и время суток появления симптомов
• первичное тревожное расстройство ↔ ятрогенное вегетативное состояние ↔ ожидаемый эффект первых недель терапии — препараты: тиреоидные, бронхолитики, деконгестанты, кортикостероиды, психостимуляторы, БАД; начало приёма СИОЗС и повышение дозы

При каких состояниях встречается

• F41.1 — вегетативная гиперактивность как одна из трёх групп симптомов диагностических указаний МКБ-10
• F41.0 — в структуре приступа; четыре из четырёх первых счётных признаков критерия — вегетативные
• F40 — при попадании в фобическую ситуацию; критерий Б требует хотя бы одного признака из первых четырёх
• F41.2 — вегетативные симптомы обязательны: без них категория прямо не используется
• F43.1 — как вегетативный компонент тревоги и в кластере физиологического возбуждения
• F45.3 — как самостоятельная соматоформная дисфункция, а не как сопровождение тревоги
• F1x.0, F1x.3 — острая интоксикация и состояние отмены
• тиреотоксикоз, феохромоцитома, гипогликемия, пароксизмальные нарушения ритма
• кофеин и энергетики, психостимуляторы, тиреоидные препараты, бронхолитики, деконгестанты, кортикостероиды, первые недели приёма СИОЗС

Оговорки

Англоязычное название взято из терминологии МКБ и DSM, а не из источников проекта: сплошной поиск по 31 клинической рекомендации и пяти руководствам английского эквивалента вегетативной гиперактивности не дал (общее правило перечня, см. шапку файла). Цифры критерия Б (не менее четырёх симптомов из 22, хотя бы один из первых четырёх) приведены по исследовательским критериям МКБ-10, воспроизведённым в КР «Генерализованное тревожное расстройство», 2024, с. 11–12, и в «Психиатрии», 2019, с. 261; по печатному тексту самой МКБ-10 в переводе Казаковцева они не сверены — там диагностические указания даны без счёта. Опечатка «учащенной сердцебиение» на с. 11 КР ГТР приведена как в источнике.

Источники

1. Психические расстройства и расстройства поведения (F00—F99). Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации / под общ. ред. Б. А. Казаковцева, В. Б. Голланда. — М. : Минздрав России, 1998. — 512 с. — ISBN 5-86002-074-0.
2. Генерализованное тревожное расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], [2024]. — 121 с. — ID: 457_3.
3. Паническое расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], [2024]. — 140 с. — ID: 456_3.
4. Посттравматическое стрессовое расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], 2023. — 200 с. — ID: 753_1.
5. Психиатрия : учебник / под ред. В. К. Шамрея, А. А. Марченко. — СПб. : СпецЛит, 2019.
6. Жмуров В. А. Психопатология : в 2 т. Т. 2. — Иркутск : Изд-во ИГУ, 1994. — 304 с.
7. Тревожно-фобические расстройства : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], 2024. — 148 с. — ID: 455_3.
8. Жмуров В. А. Психопатология : в 2 т. Т. 1. — Иркутск : Изд-во ИГУ, 1994. — 240 с.

Другие записи группы «Вегетативные и телесные проявления»

моторное (мышечное) напряжение