Симптом
Нарушение сна
Sleep disturbance, insomnia
Нарушение засыпания, поддержания сна или раннее пробуждение. Жалоба «плохо сплю» три этих состояния не различает, а различает их тактика: раннее пробуждение относится к витальным признакам.
Как определяют источники
Бессонница представляет собой состояние с неудовлетворительной продолжительностью и/или неудовлетворительным качеством сна на протяжении значительного периода времени. […] Среди лиц, страдающих бессонницей, наиболее частой жалобой является трудность засыпания, далее следуют жалобы на трудности сохранения состояния сна и на раннее окончательное пробуждение.
Диссомнический синдром. При психических заболеваниях возникают нарушения функции сна и сновидений. Как правило, патология сна является одним из наиболее ранних и устойчивых признаков психического расстройства, равно как нарушение вегетативной регуляции, общей чувствительности, влечений, активности.
Инсомния. Значительное сокращение нормы суточного сна вплоть до полной бессонницы. Встречается в острых психотических состояниях, в период продрома различных психозов, в абстиненции, при маниакальных состояниях. Укорочение сна часто бывает при депрессии.
Диссомнии — психогенные расстройства, при которых основным является эмоционально обусловленное нарушение продолжительности или глубины сна. К данной группе относят инсомнию (нарушение процесса наступления и поддержания сна), гиперсомнию … и нарушение последовательности цикла «сон — бодрствование».
Нарушения сна – бессонница (затруднение засыпания), ночные кошмары. Другими явлениями, присущими ПТСР и связанными со сном, являются: сомнамбулизм, сноговорение, гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации, уменьшение представленности 4-й стадии сна.
Чем расходятся источники
Источники расходятся по жанру, а не по деталям: ни одна клиническая рекомендация нарушения сна не определяет — определение есть только в МКБ-10 и в руководствах, и их три разных. МКБ-10 определяет бессонницу через субъективную неудовлетворённость, прямо оговаривая, что фактическая продолжительность сна решающего значения не имеет, и называет три жалобы: засыпание, поддержание, раннее окончательное пробуждение. «Психиатрия, 2019» определяет инсомнию процессуально — через наступление и поддержание сна — и раннее пробуждение в определение не включает вовсе. Жмуров определяет количественно, «значительное сокращение нормы суточного сна», то есть ровно по признаку, который МКБ-10 объявляет нерешающим. Следствие для формы: раннее пробуждение входит в определение бессонницы по МКБ-10 и в соматический синдром по КР F32-F33, но не входит в определение инсомнии ни у Жмурова, ни в «Психиатрии, 2019», — спрашивать о нём нужно отдельной строкой, иначе оно провалится между определениями.
Названо, но не определено
- КР F32-F33 (с. 12) — только пункт перечня «нарушенный сон» и «пробуждение утром за два или более часа до обычного времени» в соматическом синдроме; что такое нарушение сна, не поясняется
- КР F41 ГТР (с. 9) — вместо определения операциональный перечень жалоб: затруднения при засыпании, прерывистый или поверхностный сон, пробуждения в тревоге, отсутствие чувства отдыха утром
- Специализированной клинической рекомендации по F51 в каталоге cr-rf/ нет
Как это называют иначе
бессонница, плохо сплю, не могу заснуть, не могу уснуть, просыпаюсь среди ночи, сон поверхностный, просыпаюсь в 4–5 утра и больше не сплю, сон не приносит отдыха, сплю по три-четыре часа, инсомния, прерывистый сон
Как об этом говорит пациент
- «лежу часа два, кручусь и всё прокручиваю завтрашний день» — засыпание
- «боюсь ложиться — знаю, что опять не усну» — засыпание
- «проснусь в три и уже до утра лежу с открытыми глазами» — раннее пробуждение
- «просыпаюсь от того, что сердце колотится и страшно» — ночные пробуждения
- «встаю разбитым, будто всю ночь вагоны разгружал» — качество сна
- «к обеду на работе вырубает, за рулём ловлю себя, что засыпаю» — последствия для дня
- «ложусь под утро, встаю к обеду, режим сбился совсем» — режим
- «без таблетки вообще не засыпаю, беру у мамы» — чем засыпает
- «выпиваю рюмку, чтобы отключиться» — чем засыпает
- «жена говорит, что я храплю и будто перестаю дышать» — со слов близких
- «вечером ноги крутит, не могу спокойно лежать» — телесные ощущения перед сном
- «три ночи почти не спал и был бодрый, дел было невпроворот» — сниженная потребность во сне
Что уточнить, чтобы признак был описан
- тип нарушения: засыпание, поддержание, раннее пробуждение — жалоба «плохо сплю» их не различает — раннее пробуждение раньше обычного времени входит в соматический синдром МКБ-10 и является отдельным признаком
- частота в неделю и длительность в неделях или месяцах — порог длительности входит в диагностические критерии; без срока рубрика не устанавливается
- фактический режим: время отхода ко сну и подъёма, реальная длительность сна, дневной сон, сменный или ночной график — смещённый режим даёт ту же жалобу при другом механизме; без часов запись не годится как базовая линия раздела 13
- что происходит в голове в часы бессонницы: беспокойство о делах, руминация о прошлом, наплыв планов и идей, страх не заснуть — содержание ночного бодрствования указывает, к какому разделу статуса относится находка
- последствия для дня: работоспособность, сонливость, засыпание за рулём — жалоба на короткий сон без дневных последствий и с ними — разные записи; вторая относится к риску для окружающих
- храп, остановки дыхания со слов близких, неприятные ощущения в ногах перед сном, двигательное беспокойство ночью — признаки, требующие соматического обследования; без них строка «Исключены соматические причины» не закрывается
Что спросить рядом
- чем засыпает: алкоголь, безрецептурные и антигистаминные снотворные, бензодиазепины и Z-препараты, БАД — что, сколько, как часто, как давно — ночная отмена алкоголя воспроизводит раннее пробуждение с тревогой и потливостью; регулярный приём снотворных без назначения меняет то, что вообще описывается как «сон»
- были ли периоды по нескольку дней подряд, когда спал мало и при этом не чувствовал усталости, был бодр и деятелен — сниженная потребность во сне описывается пациентом как «бессонница» и попадает в жалобы наравне с обычной
- чем занят в часы ночного бодрствования и какие мысли приходят в это время — ночные часы — время, о котором пациент обычно не рассказывает по собственному почину; ответ относится к строкам риска
- какие препараты принимает по назначению других врачей и не совпало ли начало нарушения сна с началом их приёма — ятрогенная причина проверяется сопоставлением дат, а не общим вопросом о лекарствах
Что этим признаком не является
- кошмары и ночные пробуждения с повторным переживанием события — это строка «Повторные переживания»
- слово «сон» в строке «Функционирование сейчас» или в базовой линии раздела 13 без жалобы пациента — описание уклада
- рекомендация о режиме сна в разделе 12 — это назначение, а не жалоба
- повышенная сонливость и удлинение сна: другая жалоба, детализируется иначе
- уже установленный диагноз апноэ сна с подтверждающим исследованием в разделе 6
Какие гипотезы это разводит
- депрессивный эпизод с соматическим синдромом ↔ первичная инсомния — тип нарушения: засыпание, поддержание, раннее пробуждение — жалоба «плохо сплю» их не различает
- нарушение засыпания при тревоге ↔ раннее пробуждение — тип нарушения: засыпание, поддержание, раннее пробуждение — жалоба «плохо сплю» их не различает
- хроническая инсомния ↔ преходящее нарушение сна на фоне стрессора — частота в неделю и длительность в неделях или месяцах
- инсомния ↔ нарушение цикла сон-бодрствование при сменном графике — фактический режим: время отхода ко сну и подъёма, реальная длительность сна, дневной сон, сменный или ночной график
- генерализованная тревога ↔ депрессивная руминация ↔ эпизод подъёма активности — что происходит в голове в часы бессонницы: беспокойство о делах, руминация о прошлом, наплыв планов и идей, страх не заснуть
- инсомния как расстройство ↔ короткая физиологическая потребность во сне — последствия для дня: работоспособность, сонливость, засыпание за рулём
- первичная инсомния ↔ нарушение сна при соматической или неврологической причине — храп, остановки дыхания со слов близких, неприятные ощущения в ногах перед сном, двигательное беспокойство ночью
- первичная инсомния ↔ нарушение сна на фоне употребления или отмены вещества — чем засыпает: алкоголь, безрецептурные и антигистаминные снотворные, бензодиазепины и Z-препараты, БАД — что, сколько, как часто, как давно
- депрессивный эпизод и рекуррентное депрессивное расстройство ↔ биполярное аффективное расстройство — были ли периоды по нескольку дней подряд, когда спал мало и при этом не чувствовал усталости, был бодр и деятелен
- изолированное нарушение сна ↔ нарушение сна с антивитальными переживаниями — чем занят в часы ночного бодрствования и какие мысли приходят в это время
- первичное нарушение сна ↔ нарушение сна как эффект принимаемого препарата — какие препараты принимает по назначению других врачей и не совпало ли начало нарушения сна с началом их приёма
При каких состояниях встречается
- F51.0 — неорганическая инсомния
- F32, F33 — раннее пробуждение как часть соматического синдрома
- F41.1 — нарушение засыпания при тревоге
- F43.1 — пробуждения со сновидениями о событии
- F10 — ночная отмена алкоголя воспроизводит раннее пробуждение с тревогой
- расстройства дыхания во сне, синдром беспокойных ног
Оговорки
Пороги требуют сверки: «не менее трёх раз в неделю в течение не менее месяца» и «пробуждение на два часа и более раньше обычного» приведены по МКБ-10 по памяти составителя. До сверки цифры в подсказку не выводить — выводить требование указать частоту и длительность.
Источники
- Психические расстройства и расстройства поведения (F00—F99). Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации / под общ. ред. Б. А. Казаковцева, В. Б. Голланда. — М. : Минздрав России, 1998. — 512 с. — ISBN 5-86002-074-0.
- Жмуров В. А. Психопатология : в 2 т. Т. 2. — Иркутск : Изд-во ИГУ, 1994. — 304 с.
- Психиатрия : учебник / под ред. В. К. Шамрея, А. А. Марченко. — СПб. : СпецЛит, 2019.
- Посттравматическое стрессовое расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], 2023. — 200 с. — ID: 753_1.
- Депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], 2024. — 125 с. — ID: 301_3.
- Генерализованное тревожное расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], [2024]. — 121 с. — ID: 457_3.