Нарушения внимания

Как определяют источники

Чем расходятся источники

Расхождение здесь не в словах, а в том, что определяется. Руководства определяют внимание как функцию и разбирают его нарушения по свойствам — объём, глубина, устойчивость, переключаемость, распределяемость, направленность; при этом объём понятия у них разный: у Жмурова гиперпрозексия — чрезмерная концентрация как отдельный полюс, а «Психиатрия», 2019 приравнивает её к рассеянности, то есть одно слово названо у двух источников почти противоположно. Нормативные документы не определяют нарушение внимания вовсе — за одним исключением: МКБ-10 и КР F05 операционализируют его только для делирия, через четыре глагола («направлять, фокусировать, поддерживать и переключать»), и только там подсказка проверяема. Во всех остальных рубриках стоит оборот из критерия — «сниженная способность к сосредоточению и вниманию» (F32), «затруднения в сосредоточении внимания» (F41.1, F30.1), «затруднения концентрации внимания» (F43.1), — и что им считать, не сказано ни разу. Практическое следствие: два врача, написавшие «внимание снижено», могли наблюдать истощаемость и отвлекаемость, то есть разные нарушения с разной диагностической ценностью, и по записи это не восстановить.

Названо, но не определено

• МКБ-10 — «сниженная способность к сосредоточению и вниманию» (F32, с. 126), «трудности в сосредоточении» (F41.1, с. 144), «затруднения концентрации внимания» (F43.1), «внимание не удерживается, отмечается выраженная отвлекаемость» (F30.1, с. 120) стоят в критериях и нигде не определяются; операционализировано только расстройство внимания при делирии
• КР F32-F33, КР F41 ГТР, КР F31, КР F43 ПТСР — дословно воспроизводят критерий МКБ-10, но что считать снижением сосредоточения, не говорят
• Тиганов — «отвлекаемость, изменчивость внимания» (с. 71) и «снижение сосредоточения и внимания» (с. 61) употреблены как самоочевидные; определения нет нигде в книге
• КР F00-F06 — перечисляет параметры внимания и называет пробы для их оценки (с. 82), но самого нарушения не определяет

Как это называют иначе

рассеянность, не могу сосредоточиться, трудно сосредоточиться, постоянно отвлекаюсь, теряю нить, истощаемость внимания, снижение концентрации внимания, тугоподвижность внимания, гипопрозексия, апрозексия, гиперметаморфоз, внимание рассеивается, отвлекаемость, постоянно меняет занятия, сужение внимания, нерешительность и колебания

Как об этом говорит пациент

• «читаю страницу и не понимаю, о чём она, приходится возвращаться к началу» — работоспособность
• «первые полчаса работаю нормально, дальше всё рассыпается и нужен перерыв» — работоспособность
• «в разговоре теряю нить и переспрашиваю, о чём мы говорили» — общение
• «иду в другую комнату и по дороге забываю, зачем пошёл» — быт
• «начинаю десять дел и ни одного не заканчиваю, цепляюсь за всё подряд» — работоспособность
• «за рулём проезжаю свой поворот, стало страшно садиться за руль» — безопасность
• «на работе стали делать замечания: путает в отчётах, пропускает очевидное» — работа и учёба
• «приходится повторять по три раза, слушает и не слышит» — общение
• «вопрос приходится повторять, ответы даются не по существу, во время беседы разглядывает посторонние предметы» — поведение в беседе
• «к концу беседы темп ответов падает, ошибки в пробе появляются там, где вначале их не было» — поведение в беседе
• «сбивается на серийном вычитании и не удерживает четыре цифры в обратном порядке» — проба
• «застревает на одной теме, вернуть к вопросу удаётся только повторным окликом» — поведение в беседе

Что уточнить, чтобы признак был описан

• какая сторона внимания нарушена — сосредоточение, устойчивость, переключение, объём — и по чему это видно — под одной жалобой «не могу сосредоточиться» скрыты разные нарушения: снижение концентрации, тугоподвижность и сужение объёма имеют разную диагностическую ценность, а слитная запись их не различает
• из чего сделан вывод — жалоба пациента, наблюдение в беседе, проба; при пробе назвать какая (повтор цифр в обратном порядке, серийное вычитание, таблицы Шульте) и результат — три источника расходятся регулярно: жалоба без наблюдения и пробы чаще отражает тревогу и утомление, наблюдение без пробы не отделяет внимание от темпа мышления; МКБ-10 в критериях F04 прямо ссылается на пробу — «тестируемом, например, по запоминанию цифр»
• фон, на котором наблюдается нарушение: настроение и активность, наличие утомляемости, темп мышления — четыре разных нарушения дают одну жалобу и разводятся именно фоном: отвлекаемость при подъёме настроения идёт с приливом энергии, истощаемость при астении — с утомляемостью и восстановлением после отдыха, снижение сосредоточения при депрессии — со сниженным фоном и замедлением, органический дефицит держится ровно и от отдыха не зависит
• темп развития и уровень бодрствования: за часы и дни или за месяцы; колеблется ли состояние в течение суток; ясное ли сознание, сохранна ли ориентировка — острое начало, флуктуация и изменённое сознание означают делирий — неотложную ситуацию; КР F05 называет пренебрежение исходной оценкой психического статуса основной причиной пропущенного диагноза, а расстройство внимания при деменции возникает на поздних стадиях, а не в дебюте
• суточные колебания и связь с усталостью и сном: когда в течение дня хуже, восстанавливается ли после отдыха и после ночи, сколько часов сна, есть ли храп с остановками дыхания и дневная сонливость — истощаемость по определению обратима отдыхом, органический дефицит — нет; хроническое недосыпание и апноэ сна дают ту же жалобу и лечатся иначе

Что спросить рядом

• эпизоды подъёма настроения и активности: были ли периоды, когда при той же отвлекаемости прибавлялось сил и сокращался сон — отвлекаемость входит в критерии мании и гипомании наравне с депрессивным критерием сосредоточения; без этого вопроса жалоба на рассеянность документирует только один полюс
• препараты и психоактивные вещества: все назначения, включая безрецептурные и снотворные, срок от начала приёма или отмены; алкоголь и табак — снижение концентрации внимания входит в описание синдрома отмены табака, острой интоксикации стимуляторами и хронической интоксикации седативными; бензодиазепины и антихолинергические средства дают тот же симптом как побочное действие
• с какого возраста: были ли те же трудности в школе, замечали ли их учителя и родители — нарушение, сохраняющееся с детства и проявляющееся более чем в одной ситуации, — иная рубрика и иная тактика; МКБ-10 требует для F90 выявления признаков не менее чем в двух ситуациях
• чем именно занято внимание, если оно ни на чём не держится: навязчивыми мыслями, самочувствием, самоанализом, страхом — нарушение направленности внимания — не то же, что снижение способности сосредоточиться: при ипохондрической фиксации и при навязчивостях внимание сохранно, но занято, и лечится это другим

Что этим признаком не является

• «внимание устойчиво», «сосредоточение сохранно», «нарушений внимания не выявлено» — это отрицание симптома, а не симптом
• жалоба на забывание и снижение памяти без трудностей сосредоточения — другая запись справочника; при делирии, наоборот, нарушения памяти вторичны по отношению к вниманию, и тогда пишутся обе строки
• «мысли еле ползут», «долго подбираю слова», «отвечает после долгой паузы» — замедление темпа мышления, другая запись справочника
• «застревает на теме, обстоятелен, вязок» в описании формы мышления — тугоподвижность мышления, а не внимания; строка 4.1 «Мышление — форма»
• «внимание приковано к навязчивым мыслям» и «сосредоточен на самочувствии» — нарушение направленности; записывается как содержание мышления и ипохондрическая фиксация
• «избирательное внимание к неудачному опыту» — когнитивное искажение, мишень КПТ (КР ГТР), а не расстройство внимания
• «обращает на себя внимание…», «принимая во внимание…» — оборот речи каркаса и текста, не симптом
• «сонлив, недоступен контакту» — уровень бодрствования и оглушение, расстройство сознания; при делирии записывается отдельно от строки внимания
• «снижение концентрации внимания на фоне феназепама» — побочное действие препарата, а не симптом состояния

Какие гипотезы это разводит

• снижение концентрации ↔ повышенная отвлекаемость ↔ тугоподвижность переключения ↔ сужение объёма — какая сторона внимания нарушена — сосредоточение, устойчивость, переключение, объём — и по чему это видно
• субъективная жалоба на сосредоточение ↔ объективно выявленный дефицит внимания — из чего сделан вывод — жалоба пациента, наблюдение в беседе, проба; при пробе назвать какая (повтор цифр в обратном порядке, серийное вычитание, таблицы Шульте) и результат
• отвлекаемость при мании ↔ истощаемость при астении ↔ снижение сосредоточения при депрессии ↔ дефицит внимания при органическом поражении — фон, на котором наблюдается нарушение: настроение и активность, наличие утомляемости, темп мышления
• гиперметаморфоз на высоте маниакального возбуждения ↔ отвлекаемость при астении — фон, на котором наблюдается нарушение: настроение и активность, наличие утомляемости, темп мышления
• делирий ↔ деменция ↔ депрессия — темп развития и уровень бодрствования: за часы и дни или за месяцы; колеблется ли состояние в течение суток; ясное ли сознание, сохранна ли ориентировка
• острое расстройство внимания ↔ хронический когнитивный дефицит — темп развития и уровень бодрствования: за часы и дни или за месяцы; колеблется ли состояние в течение суток; ясное ли сознание, сохранна ли ориентировка
• истощаемость внимания ↔ стойкий когнитивный дефицит — суточные колебания и связь с усталостью и сном: когда в течение дня хуже, восстанавливается ли после отдыха и после ночи, сколько часов сна, есть ли храп с остановками дыхания и дневная сонливость
• депрессивный эпизод ↔ гипомания и мания — эпизоды подъёма настроения и активности: были ли периоды, когда при той же отвлекаемости прибавлялось сил и сокращался сон
• нарушение внимания как симптом состояния ↔ побочное действие препарата или синдром отмены — препараты и психоактивные вещества: все назначения, включая безрецептурные и снотворные, срок от начала приёма или отмены; алкоголь и табак
• приобретённое нарушение внимания ↔ сохраняющееся с детского возраста — с какого возраста: были ли те же трудности в школе, замечали ли их учителя и родители
• снижение способности к сосредоточению ↔ нарушение направленности внимания (ипохондрическая фиксация, поглощённость навязчивостями) — чем именно занято внимание, если оно ни на чём не держится: навязчивыми мыслями, самочувствием, самоанализом, страхом

При каких состояниях встречается

• F05 — ядро критериев делирия: расстройство внимания стоит в критерии «а» вместе с изменённым сознанием
• F00–F03, F06.7, F07.2 — органический дефицит: сужение объёма, инертность, тугоподвижность; при подкорковом варианте сосудистых КР — один из самых ранних симптомов
• F32, F33 — «сниженная способность к сосредоточению и вниманию» среди других симптомов депрессивного эпизода
• F41.1 — «затруднения в сосредоточении внимания или „пустота в голове“» среди неспецифических симптомов ГТР
• F43.1 — «затруднения концентрации внимания» в группе симптомов повышенной возбудимости
• F30.1, F31, F30.0 — отвлекаемость и затруднения сосредоточения при мании и гипомании; крайняя степень — гиперметаморфоз
• F48.0 — неврастения: «невозможность сосредоточиться и непродуктивное мышление»
• F10–F19 — при острой интоксикации стимуляторами, при синдроме отмены табака, при хронической интоксикации седативными (истощаемость внимания)
• F20 — «отклоняющееся внимание» как рассеивание по несущественным деталям при сохранном пассивном внимании
• F90 — нарушение активности и внимания, сохраняющееся с детского возраста
• как эффект препарата — бензодиазепины, антигистаминные и антихолинергические средства; и как следствие недосыпания и апноэ сна

Оговорки

Порогов и цифр в записи нет: ни один источник не задаёт границы между «внимание обычное» и «внимание снижено», она остаётся впечатлением врача — поэтому запись требует назвать пробу и её результат, а не только вывод. Слова «внимание», «устойчивость» и «переключаемость» дословно стоят в подсказке каркаса строки «Память, внимание (кратковременная и долговременная раздельно; устойчивость, переключаемость)» раздела 4.1, а оборот «Обращает на себя внимание» — в каркасе раздела 4.0; распознавание обязано идти только по тексту после двоеточия, иначе сработает на пустой форме. Ни один из двенадцати синонимов записи в каркасе не встречается — проверено.

Источники

1. Жмуров В. А. Психопатология : в 2 т. Т. 1. — Иркутск : Изд-во ИГУ, 1994. — 240 с.
2. Психиатрия : учебник / под ред. В. К. Шамрея, А. А. Марченко. — СПб. : СпецЛит, 2019.
3. Психические расстройства и расстройства поведения (F00—F99). Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации / под общ. ред. Б. А. Казаковцева, В. Б. Голланда. — М. : Минздрав России, 1998. — 512 с. — ISBN 5-86002-074-0.
4. Делирий, не обусловленный алкоголем и другими психоактивными веществами, у лиц пожилого и старческого возраста : клинические рекомендации / Общественная организация «Российское общество психиатров», ФГБУ «НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева» Минздрава России. — [Б. м.], 2022. — 54 с. — ID: 742_1.
5. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста : клинические рекомендации / Российская ассоциация геронтологов и гериатров, Российское общество психиатров, Всероссийское общество неврологов. — [Б. м.], [2024]. — 330 с. — ID: 617_5.
6. Депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], 2024. — 125 с. — ID: 301_3.
7. Генерализованное тревожное расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], [2024]. — 121 с. — ID: 457_3.
8. Биполярное аффективное расстройство : клинические рекомендации / Общественная организация «Российское общество психиатров». — [Б. м.], 2025. — 163 с. — ID: 675_2.
9. Посттравматическое стрессовое расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], 2023. — 200 с. — ID: 753_1.
10. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака (никотина). Синдром зависимости от табака (никотина), синдром отмены табака (никотина) у взрослых : клинические рекомендации / Российское респираторное общество, Российское общество психиатров (РОП). — [Б. м.], 2024. — 51 с. — ID: 601_2.
11. Тиганов А. С. Общая психопатология : курс лекций / А. С. Тиганов. — 2-е изд., доп. — М. : Медицинское информационное агентство, 2016. — 184 с. — ISBN 978-5-9986-0265-8.

Другие записи группы «Внимание»

повышенная настороженность и усиленная реакция испуга (гипервигилитет)