Повышенная настороженность и усиленная реакция испуга (гипервигилитет)

Как определяют источники

Чем расходятся источники

Источники расходятся вчетверо. Первое: состав понятия. КР по ГТР относит к гипервигилитету повышенную бдительность и ставит чувствительность к шуму (гиперакузию) рядом как отдельный симптом; КР по ПТСР ставит знак равенства «гипервигилитет – сверхнастороженность» и включает в один кластер с ним бессонницу и повышенную реакцию испуга. Второе: уровень описания. У КР по ПТСР и у «Психиатрии, 2019» усиленная реакция испуга описана как рефлекс, с анатомическим объяснением через связи тектума со спинным мозгом, а у КР по ГТР гипервигилитет — психический симптом, стоящий в одном ряду с раздражительностью и трудностями сосредоточения. Одно врач видит, о другом ему сообщают, и это разные строки записи. Третье: место в диагностике. При F41.1 гипервигилитет входит в критерий А, то есть в определение самой генерализованной тревоги, и обязателен; при F43.1 он входит в критерий Г, где требуется любых два признака из пяти, и потому необязателен. Одно и то же слово в одной рубрике условие диагноза, в другой — один из вариантов. Четвёртое: что относить к этому кластеру. «Психиатрия, 2019» помещает ночные кошмары в кластер гипербдительности (с. 276), тогда как МКБ-10 (с. 150) и КР по ПТСР (с. 15) относят их к повторным переживаниям; расхождение уже отмечено в записи «симптом-повторные-переживания» и здесь подтверждается со второй стороны. Наконец, сам термин МКБ-10 не употребляет ни разу — то есть синдромальное слово здесь держится на рекомендациях и учебнике, а не на классификации.

Названо, но не определено

• МКБ-10 слова «гипервигилитет» не содержит вовсе: феномен описан двумя оборотами — «повышение уровня бодрствования» и «усиление реакции испуга» (с. 151), — но термином не назван и в диагностических указаниях F41.1 не упомянут ни разу (с. 143–144)
• КР F41 ГТР («Термины и определения», с. 5) и КР F43 ПТСР (с. 6–7) термина не определяют, хотя обе рекомендации пользуются им в клинической картине; в КР F43 определены травма, стресс, паническая атака, интрузия и флэшбек — гипервигилитета среди них нет
• Жмуров, тт. 1–2 — ни термина, ни определения: «настороженность» встречается только как черта преморбида при бреде (т. 1, с. 161) и как составляющая бредового настроения (т. 1, с. 177), то есть в противоположном по смыслу контексте
• Тиганов — ни одного вхождения слов «настороженность», «бдительность», «испуг», «вздрагивание»: синдромы тревоги изложены без этого признака

Как это называют иначе

гипервигилитет, сверхбдительность, гипернастороженность, всё время начеку, постоянно оглядываюсь, сканирует обстановку, вздрагивает от резкого звука, от громких звуков подскакиваю, сидит спиной к стене, проверяет, кто идёт сзади, реакция испуга усилена, рефлекс четверохолмия

Как об этом говорит пациент

• «сажусь только лицом к двери, спиной к залу сидеть не могу» — поведение в пространстве
• «от резкого звука меня подбрасывает, потом полчаса колотится сердце» — реакция испуга
• «иду по улице и всё время оглядываюсь, кто сзади» — сканирование обстановки
• «в кафе первым делом ищу, где выход» — поведение в пространстве
• «любой громкий звук выводит из себя, потом весь день разбитый» — переносимость звуков
• «ночью просыпаюсь от каждого шороха и иду проверять дверь» — сон
• «телевизор смотрю с приглушённым звуком, громкий не выношу» — переносимость звуков
• «постоянно смотрю новости и телефон, чтобы ничего не пропустить» — контроль обстановки
• «домой возвращаюсь каждый раз другой дорогой» — проверки безопасности
• «дети шумят — я взрываюсь, хотя понимаю, что они ни при чём» — отношения
• «на работе замечают, что я дёргаюсь от каждого телефонного звонка» — со стороны
• «жена говорит, что я весь как натянутая струна и не отдыхаю» — со слов близких

Что уточнить, чтобы признак был описан

• что именно наблюдается: сканирование обстановки и проверки — или вздрагивание, вскакивание, вскрикивание, «застывание» от неожиданного стимула — под одним словом «настороженность» лежат установка и рефлекс: первое сообщается пациентом, второе видно на приёме, и меняются они в терапии по-разному
• с какого времени и было ли это до события: появилось после конкретного происшествия или держится годами вне связи с ним — критерий Г МКБ-10 при ПТСР засчитывает только те симптомы возбудимости, которых не наблюдалось до действия стрессора
• на что направлена настороженность: на обстановку вообще или на конкретных людей, которые, по мнению пациента, следят, замышляют, вредят — самое важное различение записи: направленность на определённых лиц с объяснением их намерений выводит запись из тревожного круга
• непереносимость раздражителей: только звуки или также свет, прикосновения, запахи; появляется постоянно или на фоне утомления — чувствительность к шуму при тревоге и гиперестезия при астении описываются одними словами, а означают разное
• что пациент делает в связи с этим: выбор места, проверки дверей и маршрута, отказ от людных мест, оружие или «средства защиты» дома — настороженность переходит в избегание и охранительное поведение, и без записи о поступках её цена для жизни не документирована
• что рядом: засыпание, сохранение сна, концентрация внимания, вспышки гнева — критерий Г МКБ-10 при ПТСР требует любых двух признаков из пяти, и одна настороженность его не закрывает

Что спросить рядом

• сохраняется ли угроза сейчас: насилие дома, преследование, долги, работа с реальным риском, боевая обстановка у близких — при продолжающейся угрозе настороженность соразмерна обстановке, и запись о симптоме будет ошибкой
• прямой вопрос об идеях отношения и обманах восприятия: кажется ли, что говорят о нём, следят, подают знаки; слышит ли что-то, чего не слышат другие — настороженность бывает первым, что видно из бредового настроения, и на этом вопросе различение стоит дешевле всего
• кофеин, энергетики, психостимуляторы, отмена алкоголя и бензодиазепинов: что, сколько в сутки, когда последний приём — вздрагивание и настороженность при интоксикации и отмене неотличимы по описанию, различает их только связь со временем приёма
• вздрагивание вне приступов или только внутри них: бывает ли оно в спокойные дни — внутри панической атаки вегетативная реакция ожидаема, вне приступов она означает другое
• неврологическое: черепно-мозговые травмы, судорожные эпизоды, вздрагивания всем телом при засыпании и их описание со слов близких — вздрагивание как двигательный феномен и вздрагивание как реакция на стимул различаются наличием стимула и требуют разного обследования

Что этим признаком не является

• незаполненные строки каркаса: «Повторные переживания (навязчивые воспоминания, флешбэки, кошмары; триггеры; настороженность)» в разделе 4.2 и «Контакт и установка (доступен / формален / уклончив / настороженно…)» в разделе 4.0 — слова подсказки симптомом не являются
• «настороженно» в разделе 4.0 как характеристика контакта в беседе — это наблюдение об установке пациента к врачу, а не о его состоянии между приёмами
• настороженность, подозрительность и недоверчивость в структуре бредового настроения — другое происхождение и другой регистр
• отвлекаемость и неустойчивость внимания — запись «симптом-внимание»: там нарушена сама функция, а не установка на угрозу
• «тревожность», «на взводе», «внутреннее напряжение» без сканирования и вздрагивания — запись «симптом-тревога»
• гиперестезия к свету, звукам и запахам в структуре астении — запись «симптом-апатия-утомляемость»
• непереносимость шума как порог раздражения — запись «симптом-раздражительность», где она уже числится синонимом
• обоснованная осторожность при сохраняющейся реальной угрозе — не симптом
• вздрагивания при засыпании и миоклонии без внешнего стимула — неврологический феномен
• «бдительность» и «сверхбдительность» как названия шкал копинга в опросниках — термины методик, а не запись о пациенте

Какие гипотезы это разводит

• гипервигилитет как установка (сканирование, выбор места, проверки) ↔ усиленная реакция испуга как рефлекс (рефлекс четверохолмия, стартл-реакция) — что именно наблюдается: сканирование обстановки и проверки — или вздрагивание, вскакивание, вскрикивание, «застывание» от неожиданного стимула
• посттравматическое стрессовое расстройство (не наблюдалось до стрессора) ↔ генерализованное тревожное расстройство (фон без привязки к событию) ↔ преморбидная черта — с какого времени и было ли это до события: появилось после конкретного происшествия или держится годами вне связи с ним
• гипервигилитет при тревожных и постстрессовых расстройствах ↔ настороженность и подозрительность при идеях преследования — на что направлена настороженность: на обстановку вообще или на конкретных людей, которые, по мнению пациента, следят, замышляют, вредят
• чувствительность к шуму (гиперакузия) в структуре тревоги ↔ гиперестезия в составе астенического синдрома ↔ раздражительность как порог реакции — непереносимость раздражителей: только звуки или также свет, прикосновения, запахи; появляется постоянно или на фоне утомления
• настороженность без ограничений ↔ настороженность, перешедшая в избегающее поведение — что пациент делает в связи с этим: выбор места, проверки дверей и маршрута, отказ от людных мест, оружие или «средства защиты» дома
• гипервигилитет как симптом ↔ обоснованная осторожность при сохраняющейся реальной угрозе — сохраняется ли угроза сейчас: насилие дома, преследование, долги, работа с реальным риском, боевая обстановка у близких
• тревожная настороженность ↔ бредовое настроение и идеи преследования — прямой вопрос об идеях отношения и обманах восприятия: кажется ли, что говорят о нём, следят, подают знаки; слышит ли что-то, чего не слышат другие
• первичное тревожное или постстрессовое расстройство ↔ состояние, вызванное веществом или его отменой — кофеин, энергетики, психостимуляторы, отмена алкоголя и бензодиазепинов: что, сколько в сутки, когда последний приём
• постоянный гипервигилитет ↔ вегетативный компонент панической атаки — вздрагивание вне приступов или только внутри них: бывает ли оно в спокойные дни
• усиленная реакция испуга на внезапный раздражитель ↔ миоклонические вздрагивания без внешнего стимула — неврологическое: черепно-мозговые травмы, судорожные эпизоды, вздрагивания всем телом при засыпании и их описание со слов близких

При каких состояниях встречается

• F41.1 — генерализованное тревожное расстройство, где гипервигилитет назван в критерии А исследовательских критериев МКБ-10, то есть входит в определение самой тревоги
• F43.1 — посттравматическое стрессовое расстройство, третий кластер: настороженность и реакция испуга, которых не было до события
• F43.0 — острая реакция на стресс, в структуре гиперактивности
• F40 — при предвосхищении фобической ситуации и внутри неё (оценка: отдельной строкой в рекомендациях по ТФР не описано)
• F41.0 — между приступами, как контроль тела и обстановки
• состояния, вызванные веществом: стимуляторы, кофеин, отмена алкоголя и бензодиазепинов
• бредовые состояния — настороженность иного происхождения, см. не_считается

Оговорки

Англоязычное название взято из общепринятой терминологии (МКБ-11, DSM), а не из русских источников. Здесь, в отличие от прочих записей справочника, у правила есть исключение: слово hypervigilance напечатано в «Психиатрии, 2019» (с. 276) при перечислении кластеров ПТСР, и там же приведён startle-рефлекс (с. 261) — оба раза как английский термин без русского эквивалента. Термина «гипервигилитет» нет ни в МКБ-10, ни у Жмурова, ни у Тиганова: он пришёл из англоязычной литературы и закрепился в клинических рекомендациях 2023–2024 годов. Практическое следствие для машинной проверки: слова «настороженность» и «настороженно» дословно стоят в пустом каркасе разделов 4.2 и 4.0, поэтому распознавание обязано идти по значению строки — по тому, что врач написал после двоеточия; в синонимы это слово в одиночку не вынесено именно поэтому. «Непереносимость шума» числится синонимом записи «симптом-раздражительность» и сюда не переносится, чтобы словарь остался однозначным; здесь она проходит жалобой со ссылкой на ту запись. Число признаков в критерии Г МКБ-10 при F43.1 (любых два из пяти) приведено по тексту КР F43 (с. 11) и перед машинной проверкой требует сверки с самим текстом исследовательских критериев.

Источники

1. Генерализованное тревожное расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], [2024]. — 121 с. — ID: 457_3.
2. Посттравматическое стрессовое расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], 2023. — 200 с. — ID: 753_1.
3. Психические расстройства и расстройства поведения (F00—F99). Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации / под общ. ред. Б. А. Казаковцева, В. Б. Голланда. — М. : Минздрав России, 1998. — 512 с. — ISBN 5-86002-074-0.
4. Психиатрия : учебник / под ред. В. К. Шамрея, А. А. Марченко. — СПб. : СпецЛит, 2019.
5. Жмуров В. А. Психопатология : в 2 т. Т. 1. — Иркутск : Изд-во ИГУ, 1994. — 240 с.
6. Жмуров В. А. Психопатология : в 2 т. Т. 2. — Иркутск : Изд-во ИГУ, 1994. — 304 с.

Другие записи группы «Внимание»

нарушения внимания