Симптом
Навязчивые состояния
Obsessions and compulsions
Повторяющиеся непроизвольные мысли, образы или влечения, переживаемые как чуждые и нежелательные, и действия, совершаемые для снижения вызванной ими тревоги. Ключевой признак — сохранное сопротивление и понимание чрезмерности.
Как определяют источники
Обсессии - это повторяющиеся или неотвязные мысли, представления, или побуждения. Обсессии не приносят удовольствия и не воспринимаются как произвольные. Они назойливые, нежелательные, и большинство людей страдают или испытывают тревогу от их появления.
Компульсии (ритуалы) - это повторяющееся поведение или идеаторные акты, которые человек совершает из чувства необходимости в связи с содержанием обсессий или в соответствии с правилами, требующими точности исполнения, или достижения чувства «завершенности», «полноты» выполнения. Целью является уменьшение дистресса, вызванного обсессиями, или предотвращение нежелательных событий.
Обсессивные мысли представляют собой идеи, образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному. Они почти всегда тягостны, […] и больной часто пытается безуспешно сопротивляться им.
Компульсивные действия или ритуалы представляют собой повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки. Они не доставляют внутреннего удовольствия и не приводят к выполнению внутренне полезных задач. Их смысл заключается в предотвращении каких-либо объективно маловероятных событий.
Навязчивые состояния (Балинский, 1858), обсессии или ананкастические явления — мысли, воспоминания, сомнения, страхи, влечения, действия, движения, возникающие независимо и вопреки желанию, притом непреодолимо, и отличающиеся постоянством. […] Больные относятся к ним критически, понимают их болезненный характер и бессмысленность, но освободиться от них не могут.
Другой разновидностью защитных действий от навязчивых страхов являются ритуалы — словесные формулы (заклинания), мысли (идеаторные ритуалы) и действия, совершаемые с целью предотвращения мнимого несчастья, устранения неясных страхов, тревоги, сомнений.
Прежде всего, навязчивости — это мысли, представления, воспоминания, возникающие в сознании больного помимо его воли. Больной, как правило, понимает бессмысленность и абсурдность этих мыслей, воспоминаний, опасений, но избавиться от них не может.
Под навязчивостями понимается широкий круг психических феноменов (мысли, представления, страхи, влечения и т. д.), которые непроизвольно, непреодолимо возникают в сознании, часто оказываются тягостными и неприятными, стойко удерживаются в переживаниях и, несмотря на понимание их болезненности и чуждости сознанию, недоступны избавлению с помощью волевых усилий.
Навязчивые действия (компульсии) заключаются в том, что больные, несмотря на сохранность критики и вопреки своему желанию, вынуждены совершать те или иные действия или поступки.
Чем расходятся источники
Расхождение по трём осям. Критика: у Жмурова, Тиганова и в «Психиатрии, 2019» понимание бессмысленности при неспособности избавиться входит в само определение, а КР F42 и МКБ-10 выносят её за пределы определения — рекомендация прямо оговаривает, что степень критичности варьирует. Назначение компульсии: МКБ-10 связывает ритуал только с предотвращением маловероятного вредного события, КР F42 добавляет второй, независимый мотив — чувство «завершённости», не привязанное к содержанию обсессии. Объём понятия: русские руководства относят к навязчивостям тики, трихотилломанию и навязчивое чувство антипатии, а КР и МКБ-10 ограничиваются обсессиями и компульсиями. Следствие: пациент, выполняющий ритуал ради ощущения правильности, определением МКБ-10 не покрывается, а определением КР F42 покрывается.
Как это называют иначе
навязчивые мысли, обсессии, лезут мысли, не могу выкинуть из головы, ритуалы, перепроверяю, компульсии, мою руки по многу раз, считаю про себя, боюсь заразиться, страх заражения, дурацкие мысли, сам понимаю
Как об этом говорит пациент
- «выхожу из подъезда и возвращаюсь — вдруг плиту не выключил» — проверки и сомнение
- «перечитываю отправленное письмо и всё равно кажется, что там ошибка» — проверки и сомнение
- «в голову лезет мерзкое про ребёнка, я от этого в ужасе, я же не такой» — содержание мыслей, контрастные
- «понимаю, что глупость, а остановиться не могу» — отношение к мысли
- «если сбился — начинаю всё сначала, пока не выйдет как надо» — повторные действия
- «не сяду работать, пока на столе всё не встанет ровно» — порядок и симметрия
- «в поликлинике не берусь за ручку двери, жду, пока кто-нибудь откроет» — заражение и избегание
- «спрашиваю у жены по десять раз одно и то же, чтобы успокоиться» — вовлечение близких
- «отпускает, только когда сделаю, и то ненадолго» — связь действия и тревоги
- «на всё это уходит часа три в день, я никуда не успеваю» — цена для дня
- «из-за вечернего обхода квартиры ложусь под утро» — цена для дня
Что уточнить, чтобы признак был описан
- содержание обсессий — о чём именно мысли, образы или влечения — тематика определяет и мишень работы, и то, в какую строку формы попадёт запись
- отношение пациента к мысли: воспринимает ли как собственную, чуждую, нежелательную; сопротивляется ли; понимает ли чрезмерность — эгодистонность и сохранная критика отличают обсессию от убеждения и от намерения
- компульсии: что именно повторяется и ради чего — с какой мыслью связано, что произойдёт, если не сделать — без связи «обсессия — ритуал» действие неотличимо от привычки или стереотипии
- суммарное время в ритуалах за сутки — единственная измеримая ось этого симптома; она же целевой показатель раздела 13
- длительность — сколько недель или месяцев держится, большинство ли дней — критерий длительности МКБ-10 для F42 задан в неделях, и без него рубрика не устанавливается
- избегание и вовлечение близких: чего избегает, кого просит подтвердить, проверить, участвовать в ритуале — поиск заверений и участие семьи поддерживают симптом и без прямого вопроса не сообщаются
Что спросить рядом
- при навязчивостях агрессивного, сексуального или контрастного содержания — уточнить отношение пациента к мысли: чужда ли она ему, боится ли он её, есть ли намерение, предпринимались ли действия — запись направляется в раздел 4.1 как содержание мышления; в строку «Риск агрессии» она не вносится — эгодистонная обсессия намерением не является, а формулировка «имеются мысли о причинении вреда» клинически ложна и юридически опасна
- тики и стереотипные движения — сейчас и в анамнезе, в том числе в детстве — часть повторяющихся действий тиками и является, и по описанию от компульсий не отличается
- депрессивная симптоматика и суицидальные мысли отдельным вопросом — оценка риска не выводится из тяжести навязчивостей и спрашивается независимо от повода обращения
- самоповреждения: отграничить от ритуалов — способ, частота, ради чего — повторяющееся действие для снятия напряжения записывается в свою строку, а не рядом с компульсиями
Что этим признаком не является
- навязчивые воспоминания и вторжения после травматического события — это повторные переживания, отдельный симптом
- депрессивные руминации и тревожное беспокойство о будущем: они переживаются как собственные и сопротивления не вызывают
- влечение при употреблении веществ, переедании, игре — эгосинтонно и в строку компульсий не идёт
- «навязчивый» в бытовом значении: навязчивый запах, навязчивая мелодия, навязчивое поведение родственника
- «перепроверяет», «педантичен» в разделе 4.4 как описание черт без обсессий и ритуалов
- незаполненные строки каркаса «Мышление — содержание» и «Компульсивные действия»
Какие гипотезы это разводит
- обсессия ↔ сверхценная идея ↔ бредовая идея — отношение пациента к мысли: воспринимает ли как собственную, чуждую, нежелательную; сопротивляется ли; понимает ли чрезмерность
- обсессия агрессивного содержания ↔ намерение причинить вред — отношение пациента к мысли: воспринимает ли как собственную, чуждую, нежелательную; сопротивляется ли; понимает ли чрезмерность
- компульсия ↔ тик, стереотипия ↔ привычное действие — компульсии: что именно повторяется и ради чего — с какой мыслью связано, что произойдёт, если не сделать
- обсессивно-компульсивное расстройство ↔ преходящие навязчивости в структуре реакции на стресс — длительность — сколько недель или месяцев держится, большинство ли дней
- эгодистонная обсессия ↔ намерение причинить вред ↔ бредовая идея — при навязчивостях агрессивного, сексуального или контрастного содержания — уточнить отношение пациента к мысли: чужда ли она ему, боится ли он её, есть ли намерение, предпринимались ли действия
- компульсия ↔ тикозное расстройство — тики и стереотипные движения — сейчас и в анамнезе, в том числе в детстве
- компульсия ↔ несуицидальное самоповреждение — самоповреждения: отграничить от ритуалов — способ, частота, ради чего
При каких состояниях встречается
- F42 — обсессивно-компульсивное расстройство
- F45.2 — ипохондрическое расстройство, при навязчивой убеждённости в болезни
- F20 — требуют разграничения со сверхценными и бредовыми идеями при снижении критики
- F63 — расстройства привычек и влечений: влечение эгосинтонно и обсессией не является
- тикозные расстройства — часть повторяющихся действий является тиками
Оговорки
Порог длительности при F42 задан в неделях — сверить по тексту МКБ-10 и КР по ОКР. Порог «более часа в сутки» в МКБ-10 отсутствует, он взят из DSM-5 и как норматив здесь не используется: время в ритуалах спрашивается ради измеримости.
Источники
- Обсессивно-компульсивное расстройство : клинические рекомендации / Общественная организация «Российское общество психиатров». — [Б. м.], 2025. — 119 с. — ID: 650_2.
- Психические расстройства и расстройства поведения (F00—F99). Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации / под общ. ред. Б. А. Казаковцева, В. Б. Голланда. — М. : Минздрав России, 1998. — 512 с. — ISBN 5-86002-074-0.
- Жмуров В. А. Психопатология : в 2 т. Т. 1. — Иркутск : Изд-во ИГУ, 1994. — 240 с.
- Тиганов А. С. Общая психопатология : курс лекций / А. С. Тиганов. — 2-е изд., доп. — М. : Медицинское информационное агентство, 2016. — 184 с. — ISBN 978-5-9986-0265-8.
- Психиатрия : учебник / под ред. В. К. Шамрея, А. А. Марченко. — СПб. : СпецЛит, 2019.
- Тревожно-фобические расстройства : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], 2024. — 148 с. — ID: 455_3.