Симптом
Повторные переживания травмы
Re-experiencing, intrusions
Непроизвольное возвращение психотравмирующего события в виде навязчивых воспоминаний, сновидений или флешбэков с частичной утратой ощущения настоящего. Записывается отдельно от обманов восприятия: флешбэк, внесённый в строку восприятия, читается как психоз.
Как определяют источники
Интрузия … — вторжение, наплыв, непроизвольное (непрошенное) повторное переживание травматических событий, ощущения, что травматическое событие возвращается как будто наяву (в форме иллюзий, галлюцинаций, флэшбеков, ночных кошмаров), развивающееся по неосознаваемым ассоциативным связям и вызывающее сильный психологический дистресс.
В психиатрии – флэшбек – это диссоциативное обратное видение, спонтанное реалистичное воспоминание травматических событий.
Повторяющиеся переживания травмирующего события (флэшбеки, представленные в навязчивых реминисценциях, ярких навязчивых воспоминаниях или повторяющихся снах). В большинстве случаев они неприятны и аффективно насыщенны.
Типичные признаки включают эпизоды повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), снов или кошмаров, возникающих на фоне хронического чувства «оцепенелости» и эмоциональной притупленности, отчуждения от других людей, отсутствия реакции на окружающее, ангедонии и уклонения от деятельности и ситуаций, напоминающих о травме.
Симптомы реперживания включают навязчивые воспоминания травматической ситуации, наплывы тревоги, сопровождающейся повторным ее представлением или проигрыванием, флешбеки (состояния длительностью от нескольких секунд до нескольких часов, в течение которых субъект как бы «переносится» в место и время травматической ситуации).
Чем расходятся источники
Расхождение проходит по границе самого феномена. КР F43 — единственный источник, где интрузия определена как род, а флэшбек, кошмары, иллюзии и галлюцинации — как её формы; там же назван механизм и обязательный исход в виде дистресса. МКБ-10 понятия интрузии не вводит вовсе: она перечисляет носители повторного переживания и сразу связывает их с фоном оцепенелости и избегания, то есть описывает не симптом, а кластер. «Психиатрия, 2019» идёт от DSM-IV и добавляет то, чего нет ни у кого: наплывы тревоги с проигрыванием и явную длительность флэшбека. Следствие: ночной кошмар по КР и по МКБ-10 относится к повторным переживаниям, а в «Психиатрии, 2019» отнесён к кластеру гипербдительности.
Названо, но не определено
- Жмуров, тт. 1–2 — определения нет вовсе: при сплошном поиске по обоим томам ни слова «флешбэк», ни определения повторного переживания травмы; «реминисценции» относятся к главе о памяти и травмы не касаются. Оценка: феномен пришёл из англоязычной травматологии и в русской психопатологии 1994 года не описан
Как это называют иначе
флешбэки, картинки перед глазами, снова переживаю, кошмары о случившемся, снится то, что произошло, снится одно и то же, как будто это происходит сейчас, не могу забыть, прокручиваю тот день, стоит перед глазами, всплывает само
Как об этом говорит пациент
- «накатывает само, я об этом даже не думал в тот момент» — непроизвольность
- «иду по улице — и вдруг я как будто снова там» — утрата ощущения настоящего
- «запах бензина — и меня сразу выбрасывает туда» — триггеры: запах, звук, место
- «от хлопка двери подскакиваю, будто это выстрел» — реакция на напоминание
- «просыпаюсь в поту, и всё то же самое, что тогда» — сновидения
- «боюсь ложиться: знаю, что опять придёт ночью» — страх сна
- «новости про это включить не могу, сразу всё возвращается» — избегание информации
- «объезжаю ту улицу за километр» — избегание мест
- «рассказываю — а сам как будто не здесь, руки чужие» — диссоциация при воспоминании
- «к годовщине неделю сам не свой» — даты и годовщины
- «выпиваю на ночь, иначе от этих картинок не отключиться» — как справляется
- «жена говорит, я вздрагиваю и озираюсь, а я не замечаю» — со слов близких
Что уточнить, чтобы признак был описан
- форма переживания: навязчивые воспоминания днём, сновидения, флешбэк с утратой ощущения настоящего, дистресс при напоминании — формы различаются тяжестью и по-разному записываются; слово «флешбэк» употребляется за все четыре
- связь с событием: с каким именно, когда оно произошло, сколько времени прошло до появления симптомов — МКБ-10 при F43.1 связывает начало со сроком от события; при отсроченном начале это указывается отдельно
- триггеры: что запускает — звук, запах, место, дата, разговор — перечень триггеров задаёт и избегание, и мишень работы; без него избегание в разделе 4.3 не читается
- частота и давность: как часто за неделю, сколько месяцев держится — измеримая ось для активного списка и критерий длительности рубрики
- избегание и настороженность рядом: чего избегает, вздрагивание, нарушение засыпания, трудности концентрации — повторные переживания без второго и третьего кластера описанием состояния не являются
- диссоциативные явления: дереализация, деперсонализация, провалы во времени — записываются в свою строку раздела 4.1, а не в обманы восприятия
Что спросить рядом
- текущая безопасность: продолжается ли воздействие — насилие в семье, на работе, угрозы, контакт с причинившим вред — при продолжающейся травматизации это описание не последствий, а актуальной ситуации
- сохраняется ли при переживании понимание, что это воспоминание, а не происходящее сейчас — флешбэк, записанный в строку «Восприятие», будет прочитан как психоз
- алкоголь, снотворные, иные вещества как способ засыпать и глушить воспоминания: что, сколько, с какого времени — употребление для облегчения симптома не сообщается по общему вопросу о ПАВ
- суицидальные мысли и самоповреждения отдельным прямым вопросом — блок риска заполняется независимо от повода обращения; вопрос о суициде суицидальных мыслей не создаёт
Что этим признаком не является
- обсессивные мысли и образы при ОКР: они не о произошедшем событии и переживаются как чуждые
- депрессивные руминации о прошлом — воспоминание не переживается как происходящее сейчас
- кошмарные сновидения без связи с конкретным событием — характеристика сна
- тревожное ожидание будущего, «прокручиваю, что будет» — это тревога
- описание самого события в разделе 3 — анамнез, а не текущий симптом
- галлюцинации в строке «Восприятие» раздела 4.1 — другой регистр
- кошмары, содержание которых связано с разлукой (F93.0 А.6 ИДК-10), — тревожное расстройство в связи с разлукой, а не повторное переживание травмы
Какие гипотезы это разводит
- флешбэк с утратой ощущения настоящего ↔ навязчивое воспоминание с сохранным ощущением настоящего — форма переживания: навязчивые воспоминания днём, сновидения, флешбэк с утратой ощущения настоящего, дистресс при напоминании
- посттравматическое стрессовое расстройство ↔ острая реакция на стресс ↔ расстройство адаптации — связь с событием: с каким именно, когда оно произошло, сколько времени прошло до появления симптомов
- последствия перенесённого события ↔ продолжающаяся травматизация — текущая безопасность: продолжается ли воздействие — насилие в семье, на работе, угрозы, контакт с причинившим вред
- повторное переживание ↔ галлюцинация, психотический регистр — сохраняется ли при переживании понимание, что это воспоминание, а не происходящее сейчас
- первичное посттравматическое расстройство ↔ сопутствующее расстройство, связанное с употреблением — алкоголь, снотворные, иные вещества как способ засыпать и глушить воспоминания: что, сколько, с какого времени
При каких состояниях встречается
- F43.1 — посттравматическое стрессовое расстройство, ядро картины
- F43.0 — острая реакция на стресс
- F43.2 — расстройство адаптации, в более мягкой форме
- F62.0 — стойкое изменение личности после переживания катастрофы
Оговорки
МКБ-10 при F43.1 связывает начало со сроком в пределах шести месяцев от события, допуская отсроченное начало; точную формулировку и её воспроизведение в КР по ПТСР, 2023, сверить перед машинной проверкой.
Источники
- Посттравматическое стрессовое расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], 2023. — 200 с. — ID: 753_1.
- Психические расстройства и расстройства поведения (F00—F99). Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации / под общ. ред. Б. А. Казаковцева, В. Б. Голланда. — М. : Минздрав России, 1998. — 512 с. — ISBN 5-86002-074-0.
- Психиатрия : учебник / под ред. В. К. Шамрея, А. А. Марченко. — СПб. : СпецЛит, 2019.