Снижение памяти

Как определяют источники

Чем расходятся источники

Источники расходятся в трёх местах, и каждое меняет запись. Первое — чем задан порог. Руководства определяют гипомнезию через качество процесса (неравномерное ослабление ретенции и репродукции), а МКБ-10 и КР F00-F06 — через отношение к прежнему уровню самого пациента и через цену для повседневной жизни; по руководствам «снижение памяти» есть, как только оно есть, по нормативным документам его нет, пока пациент справляется. Второе — достаточно ли жалобы. КР F00-F06 в «Терминах» допускает расстройство «субъективно осознаваемое и/или объективно выявляемое», то есть жалобы хватает, но она же на с. 27 требует, чтобы «диагноз был подтвержден результатами стандартизированного тестирования или специально проведенной клинической оценкой», — документ противоречит сам себе, и врач волен сослаться на любую из двух формулировок. Третье — где граница с амнезией. У Жмурова она количественная: при гипомнезии «никогда не наблюдается столь значительного опустошения памяти, как это бывает при прогрессирующей амнезии» (с. 75); в МКБ-10 граница качественная — F04 отделён от F06.7 не глубиной дефекта, а его диспропорцией: «дефекты памяти непропорционально велики относительно других нарушений» (с. 91). Отдельно: «Психиатрия», 2019 относит гипомнезию к органическим изменениям, астеническим и депрессивным состояниям в одном ряду, тогда как Жмуров эти два ряда прямо разводит и требует их различать (с. 75).

Названо, но не определено

• «Забывчивость» и «рассеянность» не определены ни в одной из 31 клинической рекомендации: КР F00-F06 употребляет оба слова в тексте рекомендации о скрининге (с. 77: «пациентов с жалобами на забывчивость, рассеянность») и в описании продрома ДТЛ (с. 44), но в её раздел «Термины и определения» (с. 11–13) ни одно из них не входит
• «Снижение памяти» как симптом в МКБ-10 не определено: определяются рубрики (F00-F03, F04, F06.7), а сам симптом описывается внутри них разными словами и с разным объёмом
• Тиганов А. С., 2016 употребляет «расстройства памяти» как самоочевидное (с. 10), определения не даёт: книга построена по синдромам, отдельного разбора памяти в ней нет

Как это называют иначе

забывчивость, стал всё забывать, память подводит, плохо запоминаю новое, память стала хуже, гипомнезия, дисмнезия, мнестическое снижение, приходится всё записывать, по нескольку раз перечитываю, вылетают имена и даты, анэкфория

Как об этом говорит пациент

• «захожу в комнату и не помню, зачем шёл» — повседневные дела
• «перечитываю страницу по три раза, ничего не остаётся в голове» — работа
• «имена и даты вылетают, а что было в молодости, помню до мелочей» — повседневные дела
• «стал всё записывать, без бумажки ничего не держится» — работа
• «мать по десять раз спрашивает одно и то же, ответ не удерживается» — общение
• «путается, какие таблетки уже принял, находим двойные дозы» — лекарства
• «перестал справляться с квитанциями и банковской картой» — вещи и документы
• «заблудился в знакомом районе, вызывали такси» — ориентировка
• «жалуется только дочь, сам считает, что память как у всех в его возрасте» — общение
• «в беседе дважды сообщает одно и то же, повтора не замечает» — общение

Что уточнить, чтобы признак был описан

• три источника сведений порознь: что говорит сам пациент, что говорят близкие, что дала проба (запоминание слов, счёт, называние даты и места). Расхождение между ними записывается, а не сглаживается — КР F00-F06 требует беседы и с пациентом, и с информантом (с. 45), а при БА «типично раннее снижение критики к своему состоянию, нередко встречается анозогнозия» (с. 34); при сосудистых расстройствах больные «могут не предъявлять жалоб когнитивного характера и даже настойчиво их отрицать» (с. 83). Одного источника поэтому не хватает по устройству
• что именно нарушено: запоминание нового ↔ воспроизведение известного ↔ узнавание; помогает ли подсказка вспомнить заученное — КР F00-F06: при БА подсказка и семантическое кодирование «существенно не улучшает запоминание» (с. 80), а при сосудистых расстройствах «страдает процесс извлечения информации, что при обследовании облегчается введением стратегии запоминания и подсказок» (с. 83). Без этого различения запись «память снижена» не отличает один профиль дефекта от другого
• динамика и характер начала: колеблется вместе с настроением, усталостью и временем суток ↔ нарастает месяцами без светлых промежутков; начало острое, ступенчатое или постепенное; давность в месяцах — КР F00-F06 требует уточнять «давность возникновения нарушений когнитивных функций и характер развития заболевания (острое, подострое или постепенное, малозаметное начало), динамику развития клинических симптомов (прогрессирующее, стационарное, волнообразное течение)» (с. 45); МКБ-10 задаёт порог 6 месяцев для диагноза деменции (с. 39)
• цена для быта: справляется ли с деньгами и платежами, с приёмом лекарств, с дорогой домой, с новой бытовой техникой; нужна ли помощь и с какого времени — по КР F00-F06 именно сохранность самообслуживания разделяет недементные расстройства и деменцию — «о деменции говорят в случае, когда возникает необходимость в помощи окружающих» (с. 31), и ею же определяется степень тяжести
• лекарства и алкоголь — обязательный вопрос: производные бензодиазепина, антихолинергические средства, трициклические антидепрессанты, нейролептики, барбитураты, антигистаминные; общее число принимаемых препаратов; количество и частота алкоголя — КР F00-F06 прямо рекомендует уточнять сопутствующую терапию «с целью выявления препаратов, могущих негативно влиять на когнитивные функции, и полипрагмазии» (с. 47, УУР В, УДД 2) и называет полипрагмазию от 5 средств самостоятельным фактором риска; это единственная в перечне полностью обратимая причина
• исходный уровень: образование, род занятий, каким пациент был два-три года назад по оценке близких — КР F00-F06 называет это принципом относительности: «у лиц, занятых интенсивной интеллектуальной деятельностью, снижение может быть не столь очевидным, а по стандартным тестовым результатам даже превосходить средненормативные показатели» (с. 28). Без исходной точки нормальный балл теста ничего не опровергает

Что спросить рядом

• кто заметил первым — сам пациент или близкие; и что об этом говорят близкие, опрошенные отдельно — вопрос задаётся при любой жалобе на память, даже когда пациент выглядит сохранным: направление жалобы — самый дешёвый различительный признак на приёме, и без опроса близких он недоступен
• фон настроения, интерес, сон, идеи вины за тот же период; что появилось раньше — снижение настроения или снижение памяти — Жмуров прямо требует отличать органическое ухудшение памяти «от внешне сходных, но обратимых расстройств, возникающих на фоне различных психопатологических нарушений (астении, депрессии и др.), при которых собственно механизмы памяти существенно не нарушаются» (с. 75); порядок появления — единственное, что доступно на первичном приёме
• не выпадали ли целые куски времени — час, вечер, сутки, — а не отдельные подробности — граница между ослаблением памяти и её выпадением проходит именно здесь, и пациент сам её не проводит: «всё забываю» он говорит и о забытых именах, и о потерянном вечере. У Жмурова эти два состояния разведены по глубине (с. 75), в МКБ-10 — по рубрике (F06.7 против F04 и F1x.6), и от ответа зависит, какая из двух записей справочника применяется
• сосудистые события, черепно-мозговые травмы, эпизоды потери сознания, заболевания щитовидной железы, дефицит В12 и фолиевой кислоты — было ли это и обследовался ли пациент — КР F00-F06 требует «в первую очередь исключить потенциально обратимые (частично обратимые) деменции и недементные КР» (с. 14) и перечисляет дисметаболические, токсические и ликвородинамические причины в таблице 1; на приёме психотерапевта эта строка определяет, что уходит в план обследования

Что этим признаком не является

• «память не нарушена», «мнестических нарушений не выявлено», «на память не жалуется» — это отрицание симптома, а не симптом
• забывчивость при тревоге и рассеянности: КР F41 Паническое расстройство прямо относит её к вниманию — «расстройства памяти, трудности запоминания, обусловленные нарушением внимания» (с. 12). Это другой механизм и другая мишень
• субъективная жалоба при сохранной пробе: запись «жалуется на память, проба без особенностей» — самостоятельный результат, а не снижение памяти; заносить её как симптом нельзя
• «нарушение памяти» в перечне побочных эффектов психофармакотерапии (КР F40, с. 35 и 38; КР F41 ГТР, с. 30; КР F41 ПР, с. 32) — это раздел лечения, а не описание состояния
• снижение памяти у родственника в разделе 3 — семейный анамнез, и по КР F00-F06 (с. 48) он спрашивается отдельно
• выпадение целого периода или события — это амнезия, отдельная запись «симптом-амнезия»; здесь речь только об ослаблении без пробелов
• «не помнит, что говорил в опьянении» — палимпсест, тоже запись «симптом-амнезия»
• ложные воспоминания, путаница времени событий, «рассказывает то, чего не было» — качественные нарушения памяти (парамнезии), они не есть её снижение
• «снижение» рядом с другим объектом: снижение настроения, веса, аппетита, либидо, слуха, зрения
• затруднения при подборе слов при сохранном запоминании — это речь, а не память; в форме такая запись идёт в ту же строку 4.1 и требует уточнения, что именно нарушено

Какие гипотезы это разводит

• депрессивная псевдодеменция (жалуется сам, громче объективного дефицита) ↔ начинающаяся деменция (жалуется семья, пациент считает, что всё в порядке) — три источника сведений порознь: что говорит сам пациент, что говорят близкие, что дала проба (запоминание слов, счёт, называние даты и места). Расхождение между ними записывается, а не сглаживается
• субъективное когнитивное снижение при сохранной пробе ↔ объективно подтверждённое снижение — три источника сведений порознь: что говорит сам пациент, что говорят близкие, что дала проба (запоминание слов, счёт, называние даты и места). Расхождение между ними записывается, а не сглаживается
• нарушение запечатления (подсказка не помогает) ↔ нарушение извлечения (подсказка помогает) — что именно нарушено: запоминание нового ↔ воспроизведение известного ↔ узнавание; помогает ли подсказка вспомнить заученное
• снижение памяти ↔ анэкфория, при которой факт вспоминается только после напоминания — что именно нарушено: запоминание нового ↔ воспроизведение известного ↔ узнавание; помогает ли подсказка вспомнить заученное
• деменция (нарушения ≥ 6 мес) ↔ делирий (острое начало, колебания в течение дня) — динамика и характер начала: колеблется вместе с настроением, усталостью и временем суток ↔ нарастает месяцами без светлых промежутков; начало острое, ступенчатое или постепенное; давность в месяцах
• постинсультное когнитивное расстройство (острое начало) ↔ болезнь Альцгеймера (постепенное, малозаметное) — динамика и характер начала: колеблется вместе с настроением, усталостью и временем суток ↔ нарастает месяцами без светлых промежутков; начало острое, ступенчатое или постепенное; давность в месяцах
• обратимое снижение на фоне депрессии и астении ↔ нарастающее органическое — динамика и характер начала: колеблется вместе с настроением, усталостью и временем суток ↔ нарастает месяцами без светлых промежутков; начало острое, ступенчатое или постепенное; давность в месяцах
• умеренное когнитивное расстройство (быт сохранён) ↔ деменция (нужна помощь) — цена для быта: справляется ли с деньгами и платежами, с приёмом лекарств, с дорогой домой, с новой бытовой техникой; нужна ли помощь и с какого времени
• лёгкая ↔ умеренная ↔ тяжёлая деменция по объёму утраченной самостоятельности — цена для быта: справляется ли с деньгами и платежами, с приёмом лекарств, с дорогой домой, с новой бытовой техникой; нужна ли помощь и с какого времени
• лекарственно обусловленное снижение (обратимо при отмене) ↔ нейродегенеративное — лекарства и алкоголь — обязательный вопрос: производные бензодиазепина, антихолинергические средства, трициклические антидепрессанты, нейролептики, барбитураты, антигистаминные; общее число принимаемых препаратов; количество и частота алкоголя
• снижение памяти при употреблении алкоголя ↔ амнестический синдром F10.6 — лекарства и алкоголь — обязательный вопрос: производные бензодиазепина, антихолинергические средства, трициклические антидепрессанты, нейролептики, барбитураты, антигистаминные; общее число принимаемых препаратов; количество и частота алкоголя
• возрастная норма ↔ снижение относительно собственного прежнего уровня — исходный уровень: образование, род занятий, каким пациент был два-три года назад по оценке близких
• депрессивная псевдодеменция ↔ деменция — кто заметил первым — сам пациент или близкие; и что об этом говорят близкие, опрошенные отдельно
• сохранная критика к дефекту ↔ анозогнозия — кто заметил первым — сам пациент или близкие; и что об этом говорят близкие, опрошенные отдельно
• когнитивное снижение в структуре депрессии ↔ депрессия как первый симптом дебютирующего когнитивного расстройства — фон настроения, интерес, сон, идеи вины за тот же период; что появилось раньше — снижение настроения или снижение памяти
• астеническое снижение ↔ органическое — фон настроения, интерес, сон, идеи вины за тот же период; что появилось раньше — снижение настроения или снижение памяти
• снижение памяти ↔ амнезия — не выпадали ли целые куски времени — час, вечер, сутки, — а не отдельные подробности
• потенциально обратимые причины ↔ нейродегенеративный процесс — сосудистые события, черепно-мозговые травмы, эпизоды потери сознания, заболевания щитовидной железы, дефицит В12 и фолиевой кислоты — было ли это и обследовался ли пациент
• сосудистое когнитивное расстройство ↔ болезнь Альцгеймера — сосудистые события, черепно-мозговые травмы, эпизоды потери сознания, заболевания щитовидной железы, дефицит В12 и фолиевой кислоты — было ли это и обследовался ли пациент

При каких состояниях встречается

• F00–F03 — ядро синдрома деменции; для установления диагноза нарушения должны присутствовать не менее 6 месяцев (МКБ-10, с. 39)
• F06.7 — лёгкое когнитивное расстройство; в КР F00-F06 тот же круг состояний назван умеренным когнитивным расстройством (УКР)
• F32, F33 — в структуре депрессии, вплоть до «депрессивной псевдодеменции» (КР F00-F06, с. 34 и 77)
• F40, F41.0, F41.1 — как следствие нарушения внимания, а не памяти (КР F41 Паническое расстройство, с. 12)
• F10.6, F1x.6 — амнестический синдром; F05 — делирий
• F48.0 и астенические состояния любого происхождения
• как побочное действие препаратов: производные бензодиазепина, средства с антихолинергическими свойствами, трициклические антидепрессанты, нейролептики, барбитураты, антигистаминные, а также полипрагмазия — 5 и более средств (КР F00-F06, с. 47)

Оговорки

Порог 6 месяцев для диагноза деменции приведён по МКБ-10 (с. 39); КР F00-F06 повторяет его в определении деменции (с. 11: «приобретенное длительное (более 6 мес.) клинически значимое когнитивное расстройство»). Терминологическое расхождение, о котором надо помнить при разметке: то, что МКБ-10 называет «лёгким когнитивным расстройством» (F06.7), КР F00-F06 называет «умеренным когнитивным расстройством» (УКР) и прямо указывает, что шифруется оно тем же кодом (с. 27) — одно состояние под двумя противоположными по смыслу названиями. Оценка: строки для отдельной когнитивной пробы в форме 0.9.0 нет — раздел 4.1 задаёт одну строку «Память, внимание», где память и внимание слиты; при подключении перечня это даст неразделимую запись, и строку, вероятно, придётся разводить.

Источники

1. Жмуров В. А. Психопатология : в 2 т. Т. 1. — Иркутск : Изд-во ИГУ, 1994. — 240 с.
2. Психиатрия : учебник / под ред. В. К. Шамрея, А. А. Марченко. — СПб. : СпецЛит, 2019.
3. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Амнестический синдром, вызванный употреблением алкоголя : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], [2025]. — 56 с. — ID: 146_2.
4. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста : клинические рекомендации / Российская ассоциация геронтологов и гериатров, Российское общество психиатров, Всероссийское общество неврологов. — [Б. м.], [2024]. — 330 с. — ID: 617_5.
5. Психические расстройства и расстройства поведения (F00—F99). Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации / под общ. ред. Б. А. Казаковцева, В. Б. Голланда. — М. : Минздрав России, 1998. — 512 с. — ISBN 5-86002-074-0.
6. Паническое расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], [2024]. — 140 с. — ID: 456_3.
7. Депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], 2024. — 125 с. — ID: 301_3.

Другие записи группы «Память»

амнезия · конфабуляции и другие парамнезии