Безнадёжность и мрачное видение будущего

Как определяют источники

Чем расходятся источники

Определений нет ни одного, и потому расходятся не определения, а объём употребления. МКБ-10, КР F32-F33 и «Психиатрия», 2019 (с. 139) называют признак одинаково — «мрачное и пессимистическое видение будущего», то есть как суждение о будущем; Тиганов (с. 61) укорачивает до «пессимистическое видение будущего», убирая «мрачное», а в описании меланхолической депрессии (с. 62) говорит уже о том, что будущее «видится мрачным и безысходным», то есть о переживании, а не о суждении. Жмуров помещает это в главу о внимании (т. 1, с. 59) — как направленность внимания, а не как идею; «Психиатрия», 2019 на высоте депрессии (с. 234) описывает то же состояние как «утратив надежду», ставя его рядом с никчёмностью и бесцельностью дальнейшей жизни, то есть уже на границе с суицидальными переживаниями. Расхождение имеет прямое следствие для записи: по одному прочтению достаточно зафиксировать оценку пациентом своих перспектив, по другому требуется описать переживание, по третьему — состояние внимания. Ни одно прочтение не даёт признака, отделяющего симптом от обоснованной оценки тяжёлых обстоятельств, и этот признак приходится вводить самим — через строку об обоснованности в детализации.

Названо, но не определено

• МКБ-10, с. 126 — «мрачное и пессимистическое видение будущего» стоит пунктом перечня; ни определения, ни признака, отделяющего его от обоснованной оценки обстоятельств, в документе нет
• КР F32-F33, с. 7, 11 и 12 — пункт воспроизведён трижды; в разделе «Термины и определения» его нет
• Тиганов, с. 61 — «пессимистическое видение будущего» перечислено среди дополнительных симптомов депрессии без определения
• «Психиатрия», 2019, с. 139 — приведено как диагностический признак дословно теми же словами, определения нет
• Ни у Жмурова (тт. 1–2), ни у Тиганова, ни в «Психиатрии», 2019, ни в МКБ-10 нет определения безнадёжности как самостоятельного феномена: во всех источниках это описательное слово внутри описания депрессии. Это самый сильный результат по записи — из 31 клинической рекомендации и пяти руководств определения не даёт ни один источник, при том что симптом входит в диагностические указания и под него существует отдельная шкала (BHS)

Как это называют иначе

безнадёжность, безысходность, бесперспективность, нет будущего, впереди ничего хорошего, ничего уже не изменится, выхода нет, жизнь зашла в тупик, мне уже ничто не поможет, лечиться бесполезно, всё бесполезно, мрачное видение будущего, пессимистическая оценка будущего, не жду ничего хорошего

Как об этом говорит пациент

• «не представляю, что будет со мной через год, там пустота» — представления о будущем
• «я лечился у четверых, и никто не помог, значит, и вы не поможете» — ожидания от лечения
• «даже если станет полегче, всё равно потом опять накроет» — ожидание рецидива
• «смысла что-то начинать нет, всё равно ничем не кончится» — отказ от планов
• «я загнал себя в такое положение, из которого не выбираются» — оценка обстоятельств как непоправимых
• «раньше строил планы на отпуск, теперь дальше завтрашнего дня не думаю» — сужение горизонта планирования
• «болезнь неизлечима, дальше будет только хуже» — прогноз соматического заболевания
• «если это никогда не пройдёт, то зачем всё» — переход к антивитальным переживаниям
• «когда трезвею, накрывает ощущение, что впереди ничего» — связь с употреблением
• «после того случая я перестал верить, что жизнь может быть нормальной» — изменение мировоззрения после травмы
• «он перестал говорить о будущем вообще, раньше всё время планировал» — сведения от близких
• «положение действительно тяжёлое, но я вижу, что можно сделать» — сохранность перспективы

Что уточнить, чтобы признак был описан

• на что распространяется: на состояние, на лечение, на жизнь в целом — безнадёжность в отношении лечения меняет тактику удержания в терапии, безнадёжность в отношении жизни относится к формулировке суицидального риска; это разные записи
• горизонт планирования: на какой срок вперёд пациент вообще думает и что планировал раньше — сужение горизонта измеримо и проверяемо на следующем визите, тогда как слово «безнадёжность» сравнить не с чем
• обоснованность: чем именно пациент объясняет невозможность изменений и что говорит против этого — разводит симптом и трезвую оценку тяжёлых обстоятельств; без этой строки они в записи неразличимы
• длительность и связь с эпизодом: было ли то же самое до ухудшения и в межприступный период — устойчивое мрачное видение будущего вне эпизода — хроническая черта, а не признак текущего состояния
• динамика в течение суток и в течение недели: бывают ли часы, когда будущее видится иначе — колебание указывает на аффективный механизм; неподвижное убеждение — на большую тяжесть и на приближение к бредовому уровню

Что спросить рядом

• суицидальные мысли — пассивные и активные, частота, когда были последний раз; спрашивать сразу вслед за ответом о будущем — безнадёжность есть посылка суицидального рассуждения; в перечне симптомов МКБ-10 мрачное видение будущего и идеи самоповреждения стоят соседними пунктами
• что удерживает и ради чего пациент продолжает; кто и что остаётся значимым — удерживающие факторы — единственная часть раздела 8, которая заполняется словами пациента и переносится в план безопасности раздела 13
• эпизоды подъёма настроения и активности в прошлом: были ли периоды, когда будущее виделось наоборот, слишком радужным — инверсия оценки будущего между эпизодами — тот же признак второго полюса, что и подъём настроения, и спрашивается по той же причине
• чего пациент ждёт от этого лечения и что будет считать улучшением — безнадёжность в отношении терапии предсказуемо ведёт к прекращению лечения; договорённость об измеримом признаке улучшения относится к разделам 13 и 14
• оценка себя сейчас и вина за прошлое — есть ли они рядом с оценкой будущего — три пункта одного перечня; пациент называет сам обычно один, а без остальных двух счёт критериев группы B не ведётся

Что этим признаком не является

• трезвая оценка объективно тяжёлых обстоятельств — неизлечимой болезни, утраты, разорения; здесь требуется, чтобы в записи было видно, чем врач отличил одно от другого
• «не вижу смысла» и «нет смысла жить» — первое относится к сниженному настроению, второе к суицидальным переживаниям; безнадёжность говорит о будущем, а не о смысле
• бесперспективность лечения в оценке врача, записанная в разделах 10 и 11: это суждение врача, а не переживание пациента
• «бесперспективно» и «пессимистический» как характеристики прогноза заболевания в разделе 9
• отказ строить планы из-за реальной неопределённости обстоятельств, названной пациентом
• безнадёжность у родственника или в описании семейной ситуации, разделы 3 и 7

Какие гипотезы это разводит

• безнадёжность в отношении лечения ↔ безнадёжность в отношении жизни в целом — на что распространяется: на состояние, на лечение, на жизнь в целом
• сохранённые планы ↔ утрата горизонта планирования — горизонт планирования: на какой срок вперёд пациент вообще думает и что планировал раньше
• безнадёжность как симптом ↔ обоснованная оценка тяжёлой ситуации — обоснованность: чем именно пациент объясняет невозможность изменений и что говорит против этого
• безнадёжность в структуре эпизода ↔ устойчивая пессимистическая установка вне эпизода — длительность и связь с эпизодом: было ли то же самое до ухудшения и в межприступный период
• колеблющаяся безнадёжность ↔ неподвижное убеждение в неизбежности плохого исхода — динамика в течение суток и в течение недели: бывают ли часы, когда будущее видится иначе
• безнадёжность без суицидальных переживаний ↔ безнадёжность с суицидальными переживаниями — суицидальные мысли — пассивные и активные, частота, когда были последний раз; спрашивать сразу вслед за ответом о будущем
• наличие удерживающих факторов ↔ их отсутствие — что удерживает и ради чего пациент продолжает; кто и что остаётся значимым
• депрессивный эпизод ↔ биполярное аффективное расстройство — эпизоды подъёма настроения и активности в прошлом: были ли периоды, когда будущее виделось наоборот, слишком радужным
• ожидание пользы от лечения ↔ отказ от ожиданий, формальное согласие — чего пациент ждёт от этого лечения и что будет считать улучшением
• безнадёжность ↔ идеи виновности ↔ сниженная самооценка — оценка себя сейчас и вина за прошлое — есть ли они рядом с оценкой будущего

При каких состояниях встречается

• F32, F33 — пункт группы B диагностических указаний депрессивного эпизода
• F31 — в депрессивной фазе биполярного расстройства
• F41.0 — в депрессивных состояниях, осложняющих течение панического расстройства
• F43.1 — как часть изменения мировоззрения после травмы
• F43.2 — среди признаков расстройства адаптации
• F62.0 — как стойкое изменение личности после переживания катастрофы
• F1x.3, F1x.4 — в структуре состояний отмены
• как реакция на тяжёлое соматическое заболевание и на многолетнюю неэффективность лечения

Оговорки

Англоязычное название взято из общепринятой терминологии, а не из русских источников: английский эквивалент в них не приводится нигде, кроме названия шкалы (Beck Hopelessness Scale). Существенное для формы: в каркасе первичного визита 0.9.0 строки о будущем нет ни в одном разделе — ближайшее место, куда сведение попадает, это строка «Депрессивная симптоматика» раздела 4.2 и «Ожидания от психотерапии» раздела 2, где оно теряется. Шкала безнадёжности Бека (BHS) в приложении есть и в каталоге шкал приложения присутствует, привязана к разделу 4.3; тем самым инструмент в системе есть, а вопроса нет. Запись закрывает объявленный пробел `rubrics.js`: критерий F32-B4 «г) мрачное и пессимистическое видение будущего», помеченный `gap: пессимизм и безнадёжность — записи в справочнике нет`, где той же формулировкой сказано, что безнадёжность есть промежуточное звено между сниженным настроением и суицидальными мыслями и в форме нигде не запрашивается. Требует решения заказчика: заводить ли в разделе 4.2 отдельную строку о видении будущего либо оставить сведение в общей строке депрессивной симптоматики.

Источники

1. Психические расстройства и расстройства поведения (F00—F99). Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации / под общ. ред. Б. А. Казаковцева, В. Б. Голланда. — М. : Минздрав России, 1998. — 512 с. — ISBN 5-86002-074-0.
2. Тиганов А. С. Общая психопатология : курс лекций / А. С. Тиганов. — 2-е изд., доп. — М. : Медицинское информационное агентство, 2016. — 184 с. — ISBN 978-5-9986-0265-8.
3. Жмуров В. А. Психопатология : в 2 т. Т. 1. — Иркутск : Изд-во ИГУ, 1994. — 240 с.
4. Психиатрия : учебник / под ред. В. К. Шамрея, А. А. Марченко. — СПб. : СпецЛит, 2019.
5. Жмуров В. А. Психопатология : в 2 т. Т. 2. — Иркутск : Изд-во ИГУ, 1994. — 304 с.
6. Депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], 2024. — 125 с. — ID: 301_3.
7. Посттравматическое стрессовое расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], 2023. — 200 с. — ID: 753_1.
8. Паническое расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], [2024]. — 140 с. — ID: 456_3.

Другие записи группы «Мышление и речь»

замедление мышления · ускорение мышления · бредовые идеи · идеи виновности и самоуничижения · сниженная самооценка и неуверенность в себе