Сниженная самооценка и неуверенность в себе

Как определяют источники

Чем расходятся источники

Определение есть ровно одно — в «Психиатрии», 2019 (с. 121), и оно устроено принципиально иначе, чем формулировка нормативных документов. Учебник помещает самооценку в главу о расстройствах самосознания и определяет пониженную самооценку как снижение практически ВСЕХ её параметров разом, прямо привязывая это к депрессивным и депрессивно-бредовым синдромам; тем самым избирательное снижение по одному параметру этим определением не покрывается. МКБ-10 и КР F32-F33 (с. 7, 11, 12) объединяют в один пункт два разных предмета — самооценку и чувство уверенности в себе, — не определяя ни того, ни другого. Третий вариант дают исследовательские критерии, приведённые в КР F31 (с. 12) и «Психиатрии», 2019 (с. 139): «снижение уверенности и самооценки» и «потеря уверенности в себе или чувства собственной ценности», где вместо самооценки появляется чувство собственной ценности — понятие более узкое и ближе к идеям малоценности, то есть к соседнему пункту о вине и уничижении. Наконец, Жмуров (т. 2, с. 109) вводит самооценку не как симптом, а как характеристику незрелой личности, связанную с уровнем притязаний, — то есть как черту, а не как состояние. Следствие для записи прямое: «снижена самооценка» по учебнику означает тотальное снижение при депрессивном синдроме, по КР F31 — потерю чувства собственной ценности, а по Жмурову — свойство личности, и три врача, написавшие одну и ту же фразу, сообщат три разные вещи.

Названо, но не определено

• МКБ-10, с. 126 — «сниженные самооценка и чувство уверенности в себе» стоит пунктом перечня без определения; что считать самооценкой и как отличить её снижение от адекватной оценки утраченных возможностей, в документе не сказано
• КР F32-F33, с. 7, 11 и 12 — пункт воспроизведён трижды; в разделе «Термины и определения» его нет
• Тиганов, с. 61 — «снижение самооценки, чувство неуверенности в себе» перечислено среди дополнительных симптомов депрессии, определения нет
• Жмуров, тт. 1–2 — самооценка употребляется многократно (т. 1, с. 118, 161, 189; т. 2, с. 109), но нигде не определена; отдельного раздела о нарушениях самооценки в общей психопатологии Жмурова нет
• Ни одна из 31 клинической рекомендации самооценку не определяет: в КР F40 (с. 8, 14, 43, 48) и КР F60-F61 (с. 12, 24) она названа как фактор и как мишень терапии, но не определена

Как это называют иначе

низкая самооценка, заниженная самооценка, пониженная самооценка, неуверенность в себе, потерял уверенность в своих силах, я хуже других, ничего из себя не представляю, чувство собственной малоценности, чувство неполноценности, перестал себя уважать, у меня ничего не получается, сомневаюсь в каждом своём решении, самооценка на нуле

Как об этом говорит пациент

• «раньше брался за любую задачу, теперь боюсь, что не справлюсь» — уверенность в своих силах
• «я хуже всех в отделе, там все толковее меня» — сравнение с другими
• «стал перепроверять за собой каждое письмо, потому что не доверяю себе» — проверка и сомнения в решениях
• «не подхожу для этой работы и никогда не подходил» — профессиональная состоятельность
• «перестал соглашаться на встречи, боюсь показаться глупым» — избегание оценки другими
• «смотрю на себя в зеркало и вижу ничтожество» — самоуничижение
• «муж со мной только из жалости, я ничего ему не даю» — ценность для близких
• «я всегда был неуверенным, сколько себя помню, это не сейчас началось» — устойчивая черта, не эпизод
• «перестал водить машину, решил, что за рулём опасен, хотя раньше ездил тридцать лет» — отказ от прежних умений
• «он извиняется по любому поводу, будто мешает всем» — сведения от близких
• «когда было получше, я о себе думал совсем иначе» — зависимость от состояния
• «я знаю свои сильные стороны, просто сейчас ничего не выходит» — сохранность самооценки

Что уточнить, чтобы признак был описан

• эпизод или свойство: каким пациент был до ухудшения и что говорят об этом близкие — снижение внутри эпизода и устойчиво низкая самооценка требуют разных мишеней; без вопроса о преморбиде они в записи неразличимы
• область: способности, внешность, профессиональная состоятельность, ценность для близких — что именно снизилось — у депрессии снижаются практически все параметры разом, тогда как избирательное снижение по одному параметру указывает на другой механизм
• уверенность в действии: за что перестал браться и с какого времени; пример за последнюю неделю — снижение уверенности проверяется поступком, а не согласием со словом «неуверенный»; пример даёт базовую линию для раздела 13
• убеждённость и переубеждаемость: соглашается ли пациент с доводами и надолго ли — тот же критерий, что для идей виновности: на дальнем краю снижение самооценки переходит в бред самоуничижения, и это другой уровень эпизода
• было ли обратное: периоды, когда пациент оценивал себя необычно высоко — самооценка — параметр с двумя направлениями отклонения, и повышенная описана в тех же источниках; без вопроса второй полюс не документируется

Что спросить рядом

• эпизоды подъёма настроения и активности с завышенной оценкой себя и своих возможностей — в диагностических указаниях повышенная самооценка стоит критерием маниакального эпизода; вопрос задаётся при жалобе на сниженную по той же причине, по какой задаётся при жалобе на сниженное настроение
• избегание социальных ситуаций и страх оценки другими: чего именно избегает и с какого возраста — при социальной фобии заниженная самооценка предшествует расстройству, а не следует из эпизода; различие даёт только возраст начала
• суицидальные мысли — пассивные и активные, частота, когда были последний раз — переживание собственной ненужности переходит в мысль о том, что близким будет легче; вопрос задаётся прямо и независимо от того, поднял ли тему пациент
• что пациент считает своими сохранными сторонами и что удавалось за последний месяц — раздел 8 — единственный, где фиксируется сохранное; при сниженной самооценке он заполняется хуже всего именно потому, что пациент сам ничего не назовёт
• вина за прошлое и оценка будущего — есть ли они рядом с оценкой себя — три пункта одного перечня группы B; пациент называет обычно один, остальные два без вопроса в запись не попадают

Что этим признаком не является

• устойчиво низкая самооценка как черта личности вне эпизода — её место в разделе 4.4 «Устойчивые черты и повторяющиеся паттерны», и в записи должно быть видно, что врач это различил
• «сомневаюсь», «нерешительность» в значении затруднённого принятия решений: в диагностических критериях это относится к снижению сосредоточения, а не к самооценке
• переживание собственной непривлекательности с фиксацией на конкретном признаке внешности — это дисморфофобические переживания, раздел 4.1
• «самооценка тревоги», «карта самооценки состояния», «шкала самооценки» — название инструмента, а не симптом; слово стоит в разделах 10 и 13 и в каталоге шкал
• адекватная оценка утраченных возможностей при реальном снижении работоспособности или после соматического заболевания
• чувство неполноценности в значении органической недостаточности — так термин употреблён в КР F60-F61 применительно к головному мозгу
• низкая самооценка у ребёнка или у родственника, описанная в разделах 3, 5 и 7

Какие гипотезы это разводит

• сниженная самооценка в структуре эпизода ↔ устойчивая черта личности вне эпизода — эпизод или свойство: каким пациент был до ухудшения и что говорят об этом близкие
• депрессивный эпизод ↔ дистимия ↔ расстройство личности — эпизод или свойство: каким пациент был до ухудшения и что говорят об этом близкие
• тотальное снижение самооценки (депрессивный регистр) ↔ избирательное снижение по одному параметру — область: способности, внешность, профессиональная состоятельность, ценность для близких — что именно снизилось
• сниженная самооценка ↔ дисморфофобические переживания — область: способности, внешность, профессиональная состоятельность, ценность для близких — что именно снизилось
• высказывания о себе ↔ отказ от прежде выполнимых действий — уверенность в действии: за что перестал браться и с какого времени; пример за последнюю неделю
• сниженная самооценка ↔ бред самоуничижения (F32.3, F33.3) — убеждённость и переубеждаемость: соглашается ли пациент с доводами и надолго ли
• депрессивный эпизод ↔ биполярное аффективное расстройство — было ли обратное: периоды, когда пациент оценивал себя необычно высоко
• депрессивный эпизод и рекуррентное депрессивное расстройство ↔ биполярное аффективное расстройство — эпизоды подъёма настроения и активности с завышенной оценкой себя и своих возможностей
• сниженная самооценка ↔ повышенная самооценка в анамнезе — эпизоды подъёма настроения и активности с завышенной оценкой себя и своих возможностей
• сниженная самооценка в эпизоде ↔ социальная фобия с преморбидно заниженной самооценкой — избегание социальных ситуаций и страх оценки другими: чего именно избегает и с какого возраста
• сниженная самооценка без суицидальных переживаний ↔ с суицидальными переживаниями — суицидальные мысли — пассивные и активные, частота, когда были последний раз
• сохранённые ресурсы ↔ отсутствие называемых опор — что пациент считает своими сохранными сторонами и что удавалось за последний месяц
• сниженная самооценка ↔ идеи виновности ↔ безнадёжность — вина за прошлое и оценка будущего — есть ли они рядом с оценкой себя

При каких состояниях встречается

• F32, F33 — пункт группы B диагностических указаний депрессивного эпизода, вместе с чувством уверенности в себе
• F31 — в депрессивной фазе биполярного расстройства; в маниакальной фазе тот же параметр смещён в противоположную сторону
• F34.1 — как хронический фон при дистимии
• F40.1 — при социальной фобии, где заниженная самооценка описана как предшествующая расстройству
• F60.6 — при тревожном (уклоняющемся) расстройстве личности как устойчивая черта
• F1x.2 — при синдроме зависимости, в связи с утратой социальных ролей
• как реакция на утрату работоспособности, на соматическое заболевание и на длительное лечение

Оговорки

Англоязычное название взято из общепринятой терминологии, а не из русских источников: сплошной поиск английского эквивалента по 31 КР и пяти руководствам его не даёт. Слово «самооценка» в проекте омонимично: в каталоге шкал (`scales.js`, SPRAS — «Шкала самооценки тревоги Д. Шихана») и в клинических рекомендациях («карта самооценки состояния», КР F31, с. 54) оно означает способ заполнения инструмента, а не симптом, и распознавание обязано это учитывать — синонимы записи подобраны так, чтобы ни один из них не совпадал с этими названиями. В каркасе формы (`schema.js`) слова «самооценка» нет вовсе — проверено поиском. Запись закрывает объявленный пробел `rubrics.js`: критерий F32-B2 «б) сниженные самооценка и чувство уверенности в себе» помечен `gap: снижение самооценки и уверенности в себе — записи в справочнике нет» (для F32 и для F33). Требует решения заказчика: в каркасе 0.9.0 отдельной строки о самооценке нет; сведение попадает либо в строку «Депрессивная симптоматика» раздела 4.2, либо в строку об устойчивых чертах раздела 4.4 — и от того, куда его положил врач, зависит, будет ли оно прочитано как признак эпизода или как черта личности. Это ровно то различение, которое сама запись объявляет главным.

Источники

1. Психиатрия : учебник / под ред. В. К. Шамрея, А. А. Марченко. — СПб. : СпецЛит, 2019.
2. Жмуров В. А. Психопатология : в 2 т. Т. 2. — Иркутск : Изд-во ИГУ, 1994. — 304 с.
3. Психические расстройства и расстройства поведения (F00—F99). Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации / под общ. ред. Б. А. Казаковцева, В. Б. Голланда. — М. : Минздрав России, 1998. — 512 с. — ISBN 5-86002-074-0.
4. Биполярное аффективное расстройство : клинические рекомендации / Общественная организация «Российское общество психиатров». — [Б. м.], 2025. — 163 с. — ID: 675_2.
5. Тиганов А. С. Общая психопатология : курс лекций / А. С. Тиганов. — 2-е изд., доп. — М. : Медицинское информационное агентство, 2016. — 184 с. — ISBN 978-5-9986-0265-8.
6. Депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], 2024. — 125 с. — ID: 301_3.
7. Тревожно-фобические расстройства : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], 2024. — 148 с. — ID: 455_3.
8. Специфические расстройства личности : клинические рекомендации / Общественная организация «Российское общество психиатров». — [Б. м.], 2024. — 61 с. — ID: 397_3.
9. Жмуров В. А. Психопатология : в 2 т. Т. 1. — Иркутск : Изд-во ИГУ, 1994. — 240 с.

Другие записи группы «Мышление и речь»

замедление мышления · ускорение мышления · бредовые идеи · идеи виновности и самоуничижения · безнадёжность и мрачное видение будущего