Идеи виновности и самоуничижения

Как определяют источники

Чем расходятся источники

Расхождений три, и все три меняют запись. Первое — в объёме понятия: МКБ-10 и КР F32-F33 сливают в один пункт вину за поступок и уничижение себя, тогда как руководства разводят их как два разных бреда — самообвинения (обвиняет себя в поступках) и самоумаления (считает себя ничтожным по существу). Врач, написавший «идеи вины», по первому источнику закрыл один пункт, по второму — не сказал, о каком из двух состояний речь. Второе — в самой формулировке пункта, и оно внутреннее: КР F32-F33 в разделе 1.1 (с. 7) и 1.6 (с. 11) печатает «идеи виновности и уничижения», а в разделе 2 (с. 12), в тех же диагностических указаниях МКБ-10, — «идеи вины и самоуничижения»; Тиганов даёт третий вариант — «идеи виновности и самоуничижения». Различие не косметическое: «уничижение» и «самоуничижение» указывают на разных субъектов действия. Третье — в критерии: клиническая версия МКБ-10 (Казаковцев, с. 126) не называет ни беспричинности, ни неадекватности и прямо оговаривает, что признак действует «даже при легком типе эпизода», а исследовательские критерии, приведённые в КР F31 (с. 13) и в «Психиатрии, 2019» (с. 139), требуют, чтобы вина была необоснованной и неадекватной. По первой редакции соразмерная вина за реальный поступок пункт закрывает, по второй — не закрывает. Отдельно: собственного определения вины ни один нормативный документ не даёт — единственное определение в проекте принадлежит Жмурову и описывает эмоцию, а не симптом.

Названо, но не определено

• МКБ-10, с. 126 — «идеи виновности и уничижения» стоит пунктом перечня; что считать идеей виновности, чем она отличается от соразмерного переживания вины и где проходит граница со сверхценной идеей, не раскрыто нигде в документе
• КР F32-F33, с. 7, 11 и 12 — пункт воспроизведён трижды и трижды не определён; в разделе «Термины и определения» его нет
• Тиганов, с. 61 — «идеи виновности и самоуничижения» перечислены среди дополнительных симптомов депрессии без определения
• «Психиатрия», 2019, с. 77 и 139 — названы как дополнительный симптом и как диагностический признак, определения нет; определён только бред самоуничижения (с. 101)

Как это называют иначе

чувство вины, идеи виновности, самообвинение, самоуничижение, самоупрёки, казню себя, считает себя виноватым, я всех подвёл, я плохой человек, не заслуживаю ничего хорошего, идеи греховности, бред самообвинения, чувство никчёмности, я всем в тягость

Как об этом говорит пациент

• «постоянно прокручиваю, что сделал не так, и не могу себе простить» — содержание вины
• «я плохая мать, дети растут при мне как при пустом месте» — вина перед близкими
• «болезнь мне за что-то дана, значит, я это заслужил» — болезнь как наказание
• «все мои прошлые решения были ошибкой, вся жизнь прожита зря» — переоценка прошлого
• «я ничтожество, ничего не умею и никогда не умел» — самоуничижение
• «меня надо судить за то, что я сделал, я готов понести наказание» — готовность к расплате
• «я нарушил заповеди и мне нет прощения» — греховность
• «семье без меня было бы легче, я всем в тягость» — бремя для близких
• «выжил я, а он нет, и я не знаю, почему так вышло» — вина выжившего
• «когда был на подъёме, набрал кредитов, а теперь стыдно смотреть в глаза» — вина за поступки в другом состоянии
• «стыдно, что не могу работать, здоровый мужик сидит дома» — вина за нетрудоспособность
• «он всё время говорит, что он всех погубил, а ничего такого не было» — сведения от близких
• «виню себя, но понимаю, что объективно ничего сделать не мог» — сохранность критики

Что уточнить, чтобы признак был описан

• фабула — в чём именно пациент себя обвиняет, дословно — запись «идеи вины» без фабулы не позволяет ни оценить уровень, ни сравнить на следующем визите; уровень определяется содержанием, а не силой переживания
• соразмерность: было ли событие в действительности и какова доля ответственности пациента — критерий отделяет симптом от переживания реальной вины; в критериях депрессивного эпизода по КР F31 признак прямо назван беспричинным и неадекватным
• критика и переубеждаемость: соглашается ли пациент с доводами и надолго ли — единственный признак, разводящий сверхценную идею и бред; на нём же держится решение о психотическом уровне эпизода
• самообвинение или самоуничижение: обвиняет себя в поступке либо считает себя ничтожным по существу — два разных содержания, слитых в одну строку критериев; у Жмурова они разведены как бред самообвинения и бред самоумаления
• ожидание наказания и расплаты: считает ли пациент, что его должны судить, покарать, что болезнь есть наказание — признак психотического регистра; в МКБ-10 бред этого круга описан через несчастья, за которые несёт ответственность больной
• длительность и связь с эпизодом: было ли то же самое вне ухудшения состояния — вина, держащаяся годами вне эпизода, относится к устойчивым чертам раздела 4.4 и другой мишени терапии

Что спросить рядом

• суицидальные мысли, намерение и подготовительные действия — задать прямо, независимо от того, поднял ли тему пациент — идеи виновности и ожидание расплаты образуют мотив самонаказания; в МКБ-10 идеи виновности и идеи самоповреждения стоят соседними пунктами одного перечня
• эпизоды подъёма настроения и активности и поступки, совершённые в них — вина за траты, долги и разрывы, совершённые в подъёме, есть след неучтённого второго полюса; без вопроса запись остаётся односторонней
• было ли травматическое событие, при котором пострадали или погибли другие, и как пациент оценивает свою роль в нём — вина выжившего не звучит как жалоба и всплывает только в ответ на прямой вопрос; в КР по ПТСР она названа отдельным признаком
• религиозный контекст: как пациент сам называет своё состояние и есть ли переживание греха и неотмолимой вины — у верующих идеи самообвинения принимают форму идей греховности, и без вопроса о контексте бредовой уровень выглядит как убеждения среды
• как пациент оценивает своё будущее и считает ли положение поправимым — вина за прошлое и безнадёжность в отношении будущего — разные пункты перечня, и при слитной записи теряется тот, о котором пациент не сказал сам

Что этим признаком не является

• переживание реальной вины за реальный поступок при сохранной соразмерности — это не симптом, а нормальная реакция; в записи должно быть видно, чем врач это отличил
• «никому не нужен», «всем мешаю» без фабулы вины: за этим, по Жмурову, может стоять обвинение окружающих в бездушии, то есть противоположное содержание
• эгодистонные навязчивые мысли кощунственного или агрессивного содержания при ОКР — их место в разделе 4.1 как содержание мышления; пациент их отвергает, а не разделяет
• бред обвинения, где пациент считает обвинения окружающих необоснованными, — это персекуторное содержание, а не депрессивное
• «неспособность испытывать чувство вины» в описании диссоциального расстройства личности — противоположный признак, а не этот симптом
• чувство вины у родственника или у близкого, описанное в разделе 3 или 7
• незаполненная строка каркаса «Депрессивная симптоматика (ангедония, вина, витальный компонент, суточный ритм; выраженность)» — слово стоит в подсказке, а не в записи врача
• стыд за симптом и за обращение к психиатру: это отношение к болезни, а не идея виновности

Какие гипотезы это разводит

• вина за названный поступок ↔ вина без фабулы, разлитая на всю жизнь — фабула — в чём именно пациент себя обвиняет, дословно
• идеи виновности как симптом ↔ переживание реальной вины за реальный поступок — соразмерность: было ли событие в действительности и какова доля ответственности пациента
• психологически понятное чувство вины ↔ сверхценная идея — соразмерность: было ли событие в действительности и какова доля ответственности пациента
• сверхценная идея виновности ↔ бред самообвинения (F32.3, F33.3) — критика и переубеждаемость: соглашается ли пациент с доводами и надолго ли
• депрессивный эпизод ↔ депрессивный эпизод с психотическими симптомами — критика и переубеждаемость: соглашается ли пациент с доводами и надолго ли
• идеи виновности (поступок) ↔ идеи самоуничижения (собственная ценность) — самообвинение или самоуничижение: обвиняет себя в поступке либо считает себя ничтожным по существу
• депрессивный эпизод без психотических симптомов ↔ с психотическими симптомами — ожидание наказания и расплаты: считает ли пациент, что его должны судить, покарать, что болезнь есть наказание
• идеи виновности в структуре эпизода ↔ устойчивая черта вне эпизода — длительность и связь с эпизодом: было ли то же самое вне ухудшения состояния
• идеи виновности без суицидальных переживаний ↔ идеи виновности с суицидальными переживаниями — суицидальные мысли, намерение и подготовительные действия — задать прямо, независимо от того, поднял ли тему пациент
• депрессивный эпизод ↔ биполярное аффективное расстройство — эпизоды подъёма настроения и активности и поступки, совершённые в них
• депрессивный эпизод ↔ посттравматическое стрессовое расстройство — было ли травматическое событие, при котором пострадали или погибли другие, и как пациент оценивает свою роль в нём
• религиозное переживание вины в рамках убеждений среды ↔ бред греховности — религиозный контекст: как пациент сам называет своё состояние и есть ли переживание греха и неотмолимой вины
• идеи виновности ↔ безнадёжность — как пациент оценивает своё будущее и считает ли положение поправимым

При каких состояниях встречается

• F32, F33 — пункт группы B диагностических указаний депрессивного эпизода, назван действующим уже при лёгком типе
• F32.3, F33.3 — на психотическом уровне как бред греховности, обнищания и грозящих несчастий
• F31 — в депрессивной фазе биполярного расстройства, где критерий сформулирован иначе, через беспричинность и неадекватность
• F41.1 — тревога при генерализованном тревожном расстройстве нередко сопровождается переживаниями вины
• F43.1 — вина перед погибшими и выжившим, в военной части КР названа прямо
• F53 — в структуре послеродовой депрессии
• как содержание бредовых идей при аффективно-бредовых синдромах вне зависимости от рубрики

Оговорки

Англоязычное название взято из общепринятой терминологии МКБ и DSM, а не из русских источников: сплошной поиск английского эквивалента по 31 КР и пяти руководствам его не даёт, и это общее правило перечня. Порог «даже при легком типе эпизода» приведён по МКБ-10 и по КР F32-F33 дословно. Уровень идеи (психологически понятная — сверхценная — бредовая) в подсказку выводится вопросом о критике, а не утверждением о состоянии пациента. Запись закрывает два объявленных пробела `rubrics.js`: критерий F32-B3 «в) идеи виновности и уничижения (даже при легком типе эпизода)» и критерий F41.1-КР-16-вина, где прямо сказано «тот же пробел закрывает и F32-B3». Отдельно требует решения: строка каркаса раздела 4.2 упоминает вину в подсказке, но не разделяет фабулу и уровень; при подключении подсказки это место придётся править.

Источники

1. Жмуров В. А. Психопатология : в 2 т. Т. 1. — Иркутск : Изд-во ИГУ, 1994. — 240 с.
2. Психиатрия : учебник / под ред. В. К. Шамрея, А. А. Марченко. — СПб. : СпецЛит, 2019.
3. Психические расстройства и расстройства поведения (F00—F99). Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации / под общ. ред. Б. А. Казаковцева, В. Б. Голланда. — М. : Минздрав России, 1998. — 512 с. — ISBN 5-86002-074-0.
4. Биполярное аффективное расстройство : клинические рекомендации / Общественная организация «Российское общество психиатров». — [Б. м.], 2025. — 163 с. — ID: 675_2.
5. Депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], 2024. — 125 с. — ID: 301_3.
6. Генерализованное тревожное расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], [2024]. — 121 с. — ID: 457_3.
7. Посттравматическое стрессовое расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], 2023. — 200 с. — ID: 753_1.
8. Тиганов А. С. Общая психопатология : курс лекций / А. С. Тиганов. — 2-е изд., доп. — М. : Медицинское информационное агентство, 2016. — 184 с. — ISBN 978-5-9986-0265-8.

Другие записи группы «Мышление и речь»

замедление мышления · ускорение мышления · бредовые идеи · безнадёжность и мрачное видение будущего · сниженная самооценка и неуверенность в себе