Симптом

Апатия, утомляемость, снижение энергии

Apathy, fatigue, anergia

Утрата чувств и сил: пациент называет одним словом два разных признака — апатию (безразличие, при котором нет и переживания собственного бездействия) и утомляемость (силы кончаются после усилия и восстанавливаются отдыхом), — и различение их есть работа врача на приёме. Две другие стороны вынесены в отдельные записи. Волевая — «снижение и отсутствие побуждений»: граница проверяется одним вопросом, переживает ли пациент собственное бездействие; при апатии такого переживания нет, при гипобулии оно сохранно. Гедоническая — «утрата способности испытывать удовольствие»: там активность сохранна, а результата от неё нет, и проверяется это тем, делает ли пациент то, о чём говорит.

Как определяют источники

Апатия. Состояние безучастности, равнодушия, безразличия, полной индифферентности к происходящему, окружающим, своему положению, прошлой жизни, перспективам будущего. Это стойкое или преходящее тотальное выпадение как высших и социальных чувств, так и органических эмоций.

[Жмуров, т. 1, с. 176] · Патология эмоций — апатия

Апатия — бесчувственность, безразличие, равнодушие к окружающему миру и к самому себе. Характерно исчезновение как высших, так и низших эмоций и витальных чувств (голода, жажды, либидо). Эмоциональные проявления при этом вялые, монотонные или вообще отсутствуют.

[Шамрей, 2019, с. 91] · Гл. 7.2 Психопатология эмоций (печатная с. 90)

Характерны упадок сил, ощущение переутомления, чрезмерная истощаемость, […] ослабление внимания, неустойчивое настроение, общее снижение психической активности. Астения, в отличие от физиологической усталости, носит витальный характер. Она постоянна, непосредственно не связана с перенапряжением, не исчезает даже после продолжительного отдыха.

[Жмуров, т. 2, с. 11] · Гл. 2.1 Астенический синдром

Астенический синдром — наименее специфичный синдром, встречающийся при большинстве не только психических, но и соматических заболеваний. Он представляет собой сочетание повышенной утомляемости, истощаемости психических процессов с вегетативными симптомами и нарушениями сна.

[Шамрей, 2019, с. 143–144] · Гл. 8.6 Невротические синдромы (печатные с. 142–143, определение разорвано разворотом)

Астенический синдром включает в себя две составляющих — астению физическую и психическую. […] Поэтому, когда речь идет об астении, говорят не только о повышенной утомляемости и истощаемости, но и замедленном восстановлении сил.

[Тиганов, 2016, с. 31] · Лекция 2 «Невротические синдромы» (между фразами в оригинале абзац текста)

Чем расходятся источники

Под одной строкой перечня стоят три разных понятия, и ни один источник их не объединяет. Апатия — выпадение самой способности чувствовать и побуждаться; глубокая апатия, по Жмурову, не осознаётся и в жалобах не отражается, то есть врач её не услышит, а увидит. Астения — истощаемость при сохранном желании: сил нет, побуждение есть; её ядро по Тиганову — не только утомляемость, но и замедленное восстановление, а по Жмурову витальный характер, отличающий её от усталости: не проходит после отдыха. Ангедония — сохранная активность при утрате удовольствия от неё. Клиническое следствие: апатия и ангедония тянут к депрессии и шизофрении, астения — к соматике и неврастении.

Названо, но не определено

Ни в одной из 31 клинической рекомендации апатия, астения, ангедония и утомляемость не определены: сплошная проверка разделов «Термины и определения» всех PDF каталога
МКБ-10 — определения апатии нет вовсе, только упоминания в перечнях признаков (F02, F04, F05, F1x, F20)

Как это называют иначе

нет сил, ничего не хочется, упадок сил, быстро устаю, делаю всё через силу, разбитость, сплю и не высыпаюсь, выгорание, усталость, вымотан, безразличие, астения, лень, как называет сам пациент

Как об этом говорит пациент

«к обеду выжат, будто отработал сутки» — работоспособность
«все выходные пролежал, а в понедельник как будто и не отдыхал» — отдых и восстановление
«поднимусь на второй этаж — и надо отдышаться» — телесные ощущения
«после получаса разговора с людьми надо лечь» — общение
«еда стала пресной, ем просто чтобы поесть» — питание
«гитара стоит в углу с зимы, я к ней даже не подхожу» — интересы и хобби
«не могу дочитать страницу, всё вылетает из головы» — память и внимание
«перестал звонить друзьям, теперь и они не зовут» — общение
«помыться и побриться стало тяжело, откладываю по нескольку дней» — самообслуживание
«близости не хочется совсем, не тянет» — близкие отношения
«мне безразлично, что будет дальше, и меня это даже не тревожит» — отношение к своему состоянию
«сдал все анализы, врачи говорят, что здоров, а сил всё равно нет» — обследования

Что уточнить, чтобы признак был описан

различить «нет сил» и «не хочется»: утомляемость, утрата побуждений и утрата удовольствия — что именно — три разных признака, которые пациент называет одним словом; от того, какой перед врачом, зависит и рубрика, и мишень работы
длительность — в неделях или месяцах — депрессивный эпизод требует не менее 2 недель; неврастения — не менее 3 месяцев
после чего усиливается — после умственной работы или после минимального физического усилия — МКБ-10 разделяет два типа неврастении именно по этому признаку; вопрос задаётся одной фразой
восстанавливается ли после отдыха и сна; сколько спит, храп, дневная сонливость — невосстанавливающий сон при апноэ и утомляемость при депрессии описываются одинаково, а тактика противоположна
какие обследования по поводу утомляемости уже выполнены — что, когда, с каким результатом — строка выполненных обследований пустует чаще прочих, и назначения раздела 10 дублируют сделанное месяц назад

Что спросить рядом

есть ли при этом сниженное настроение и утрата удовольствия, или утомляемость изолирована — изолированная апатия без снижения настроения — иная картина, чем депрессивный эпизод, и наводит на другой круг проверок
препараты и вещества, способные давать этот эффект: нейролептики, бета-адреноблокаторы, антигистаминные, каннабиноиды, алкоголь — строка медикаментозной нагрузки заполняется как перечень назначений, а вопрос о связи именно с утомляемостью не задаётся
эпизоды подъёма настроения и активности; сколько дней подряд — депрессия с ведущей утомляемостью — частая форма предъявления при нераспознанной биполярности

Что этим признаком не является

утрата удовольствия от того, что прежде радовало, при сохранной активности — это ангедония, отдельная запись «симптом-ангедония». Здесь речь об апатии (безразличие) и утомляемости (истощаемость), а не об утрате удовольствия
«энергетик», «энергетический напиток» — совпадение по корню слова
утомляемость, названная в анамнезе как побочный эффект прежнего препарата
«астения» в диагнозе родственника
«снижение энергии» в описании наблюдаемого аффекта без жалобы пациента
усталость в конкретный день приёма после ночной смены — обстоятельство, а не симптом

Какие гипотезы это разводит

ангедония в составе депрессивного эпизода ↔ апатия как утрата побуждений без снижения настроения — различить «нет сил» и «не хочется»: утомляемость, утрата побуждений и утрата удовольствия — что именно
депрессивный эпизод (≥ 2 нед) ↔ неврастения (≥ 3 мес) — длительность — в неделях или месяцах
состояние ↔ реакция на перегрузку, ограниченная во времени — длительность — в неделях или месяцах
неврастения, тип с умственной утомляемостью ↔ тип с физической слабостью — после чего усиливается — после умственной работы или после минимального физического усилия
депрессивный эпизод ↔ расстройство дыхания во сне — восстанавливается ли после отдыха и сна; сколько спит, храп, дневная сонливость
психическое расстройство ↔ анемия, гипотиреоз, дефицитные состояния — какие обследования по поводу утомляемости уже выполнены — что, когда, с каким результатом
депрессивный эпизод ↔ апатический синдром органической природы — есть ли при этом сниженное настроение и утрата удовольствия, или утомляемость изолирована
апатия ↔ ангедония — есть ли при этом сниженное настроение и утрата удовольствия, или утомляемость изолирована
первичное расстройство ↔ ятрогенное состояние ↔ последствие употребления — препараты и вещества, способные давать этот эффект: нейролептики, бета-адреноблокаторы, антигистаминные, каннабиноиды, алкоголь
депрессивный эпизод ↔ биполярное аффективное расстройство — эпизоды подъёма настроения и активности; сколько дней подряд

При каких состояниях встречается

F32, F33 — снижение энергии как основной симптом
F48.0 — неврастения, с разделением на умственную и физическую утомляемость
F06 — при органических расстройствах
F20 — в структуре негативной симптоматики
анемия, гипотиреоз, дефицитные состояния, расстройства дыхания во сне
как эффект нейролептиков, бета-адреноблокаторов, антигистаминных

Оговорки

Порог 3 месяца для неврастении приведён по МКБ-10 и требует сверки. Синдром хронической усталости рубрикой психических расстройств не является и в различении не используется.

Источники

Жмуров В. А. Психопатология : в 2 т. Т. 1. — Иркутск : Изд-во ИГУ, 1994. — 240 с.
Психиатрия : учебник / под ред. В. К. Шамрея, А. А. Марченко. — СПб. : СпецЛит, 2019.
Жмуров В. А. Психопатология : в 2 т. Т. 2. — Иркутск : Изд-во ИГУ, 1994. — 304 с.
Тиганов А. С. Общая психопатология : курс лекций / А. С. Тиганов. — 2-е изд., доп. — М. : Медицинское информационное агентство, 2016. — 184 с. — ISBN 978-5-9986-0265-8.
Депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], 2024. — 125 с. — ID: 301_3.
Шизофрения : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], 2024. — 217 с. — Возрастная группа: взрослые. — ID: 451_3.
Посттравматическое стрессовое расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], 2023. — 200 с. — ID: 753_1.

Другие записи группы «Эмоциональная сфера»

сниженное настроение · эпизоды подъёма настроения и активности · раздражительность · тревога · пароксизмы тревоги · страх смерти, утраты контроля и сумасшествия · утрата способности испытывать удовольствие (ангедония) · утрата эмоциональной реактивности · суточный ритм настроения