Суточный ритм настроения

Как определяют источники

Чем расходятся источники

Расхождений три, и каждое меняет запись. Первое — направление. МКБ-10 в общих критериях говорит лишь, что «могут быть характерные суточные колебания», направления не называя; направление появляется только ниже, в перечне соматических симптомов, и звучит как «депрессия тяжелей в утренние часы». КР F32-F33 переносит направление прямо в критерий C — «(более снижено в утренние часы)», — то есть говорит определённее собственного источника. Второе — зависимость от тяжести. Тиганов прямо утверждает, что при тяжёлой депрессии суточные колебания ОТСУТСТВУЮТ; следовательно, отсутствие признака не есть довод против эндогенной природы состояния, а в перечне соматического синдрома отсутствие пункта просто уменьшает счёт — эти два прочтения противоречат друг другу, и врач должен знать оба. Третье — обратный ход. Жмуров описывает при невротической депрессии ухудшение «в разное время, часто к вечеру», а КР F31 называет инвертированную суточную ритмику чертой атипичной депрессии; то есть «есть суточная динамика» без указания направления — запись, из которой нельзя понять, признак это или его противоположность. Отдельно: Жмуров вносит отсутствие суточной динамики внутрь описания эмоциональной монотонности, где МКБ-10 держит два разных пункта соматического синдрома; см. запись «утрата эмоциональной реактивности».

Названо, но не определено

• Ни в одном разделе «Термины и определения» клинических рекомендаций каталога cr-rf/ суточный ритм настроения не определён
• КР F32-F33 вводит признак в критерий C и в соматический синдром, не поясняя ни величины сдвига, ни того, к какому часу считается «утро»
• Ни один источник каталога не называет ни порога выраженности, ни времени, к которому облегчение должно наступить, — признак всюду остаётся качественным

Как это называют иначе

с утра хуже всего, утром тяжелее всего, к вечеру отпускает, к вечеру становится легче, хуже по утрам, легче к вечеру, утреннее ухудшение, вечернее облегчение, самое тяжёлое время — первая половина дня, во второй половине дня легчает, тяжелее по утрам

Как об этом говорит пациент

• «просыпаюсь и сразу камень на груди, а часам к шести отпускает» — утро и вечер
• «утро — самое страшное время суток, я его боюсь заранее» — утро и вечер
• «с утра не могу заставить себя встать, а вечером даже что-то делаю» — работоспособность по часам
• «днём вроде расхаживаюсь, к обеду становится терпимо» — утро и вечер
• «у меня наоборот: с утра ещё ничего, а к ночи наваливается» — обратный ход
• «к вечеру я выжат, но на душе легче, чем утром» — разведение усталости и настроения
• «утром всё кажется безнадёжным, вечером те же дела уже не пугают» — содержание переживаний по часам
• «настроение скачет по десять раз на дню, от любого пустяка» — отграничение: лабильность
• «родные заметили, что по утрам я вообще не разговариваю, а вечером обычный» — со слов близких
• «самое тяжёлое — первые два часа после пробуждения, потом ровнее» — утро и вечер
• «раньше к вечеру отпускало, сейчас одинаково плохо весь день» — утрата суточной динамики

Что уточнить, чтобы признак был описан

• назвать часы: когда именно хуже всего, когда легчает, насколько — сохраняется ли разница до вечера — признак засчитывается по направлению и времени, а согласие пациента с формулировкой врача ничего не проверяет; часы нужны и как базовая линия раздела 13
• постоянен ли ход изо дня в день или бывает по-разному — случайное совпадение по одному дню и закономерность разного веса; пункт соматического синдрома требует характерности
• что именно улучшается к вечеру: настроение, активность, тревога — и что остаётся прежним — к вечеру может легчать душевно и одновременно нарастать усталость; слитая запись делает признак нечитаемым
• не связано ли облегчение с обстоятельствами: конец рабочего дня, возвращение близких, приём препарата, алкоголь вечером — спонтанность улучшения — то, что отличает ритм от реакции на обстоятельства, и об этом не спрашивают почти никогда
• сохраняется ли ритм сейчас или он был раньше и пропал — утрата суточных колебаний при утяжелении состояния описана в источниках; отсутствие признака поэтому не есть довод против

Что спросить рядом

• во сколько просыпается и во сколько просыпался раньше — раннее пробуждение есть или нет — раннее пробуждение и утреннее ухудшение идут в перечне подряд и почти всегда описываются пациентом одной фразой про утро
• как обстоят дела с утренними часами в смысле безопасности: приходят ли в это время мысли о нежелании жить — источники прямо связывают утренние часы с наибольшим суицидальным риском, а сам пациент об этих часах не рассказывает
• не бывает ли обратной картины: сонливость и переедание днём, оживление к ночи — инвертированная суточная ритмика названа в источниках чертой атипичной депрессии и меняет ожидания от терапии
• сколько ещё пунктов соматического синдрома набирается: утрата удовольствия, утрата реактивности, раннее пробуждение, аппетит, вес, либидо, заторможенность — по одному утреннему ухудшению соматический синдром не выставляется — нужно не менее четырёх пунктов, и они кодируются пятым знаком

Что этим признаком не является

• ухудшение к вечеру: при тревоге и при астении состояние чаще тяжелеет к концу дня — это обратный ход и признаком соматического синдрома не является
• колебания настроения несколько раз в день по конкретным поводам — эмоциональная лабильность, а не суточный ритм; проверочный признак: у ритма нет повода, у лабильности он всегда называется
• усталость и разбитость к концу рабочего дня — нагрузка, а не суточная динамика настроения
• слова «суточная динамика» и «суточный ритм» из подсказки каркаса разделов 4.2 — они напечатаны в пустой форме; распознавание идёт только по написанному врачом после двоеточия
• утреннее недомогание после вечернего употребления алкоголя — состояние отмены, а не признак депрессии
• «хуже по утрам» о телесном симптоме — скованности, кашле, боли в суставах: это не о настроении
• смещённый режим при сменном графике: «утро» у такого пациента приходится на другое время суток, и вопрос надо задавать от его подъёма, а не от часов
• разовое совпадение по одному дню без повторяемости

Какие гипотезы это разводит

• утреннее ухудшение с облегчением к вечеру ↔ ухудшение к вечеру ↔ ровное состояние весь день — назвать часы: когда именно хуже всего, когда легчает, насколько — сохраняется ли разница до вечера
• суточный ритм ↔ колебания настроения по поводам в течение дня — назвать часы: когда именно хуже всего, когда легчает, насколько — сохраняется ли разница до вечера
• устойчивый суточный ритм ↔ разовое утреннее недомогание — постоянен ли ход изо дня в день или бывает по-разному
• суточный ритм настроения ↔ нарастание утомляемости к концу дня — что именно улучшается к вечеру: настроение, активность, тревога — и что остаётся прежним
• спонтанное улучшение во второй половине дня ↔ улучшение от события или вещества — не связано ли облегчение с обстоятельствами: конец рабочего дня, возвращение близких, приём препарата, алкоголь вечером
• суточный ритм есть ↔ ритм был и исчез по мере утяжеления ↔ ритма не было никогда — сохраняется ли ритм сейчас или он был раньше и пропал
• суточный ритм настроения ↔ раннее пробуждение — во сколько просыпается и во сколько просыпался раньше — раннее пробуждение есть или нет
• изолированное утреннее ухудшение ↔ утреннее ухудшение с антивитальными переживаниями — как обстоят дела с утренними часами в смысле безопасности: приходят ли в это время мысли о нежелании жить
• типичный суточный ритм ↔ инвертированная суточная ритмика при атипичной депрессии — не бывает ли обратной картины: сонливость и переедание днём, оживление к ночи
• депрессивный эпизод с соматическим синдромом ↔ без соматического синдрома — сколько ещё пунктов соматического синдрома набирается: утрата удовольствия, утрата реактивности, раннее пробуждение, аппетит, вес, либидо, заторможенность

При каких состояниях встречается

• F32, F33 — четвёртый пункт соматического синдрома депрессии и оговорка в общих критериях
• F31 — в депрессивной фазе, тем же перечнем; при атипичной депрессии описан обратный, инвертированный ход
• F1x.5, F1x.7 — при депрессивных состояниях, вызванных употреблением веществ, описан прямо
• F06.3 — при органическом аффективном расстройстве
• F48.0, F41.1 — как отграничение: при астении и тревоге ухудшение чаще к вечеру, а не к утру

Оговорки

Англоязычное название взято из общепринятой терминологии МКБ и DSM, а не из источников проекта. Выражения «суточный ритм» и «суточная динамика» намеренно НЕ внесены в синонимы: оба дословно напечатаны в каркасе разделов 4.2 («Настроение со слов пациента (…суточная динамика)» и «Депрессивная симптоматика (…суточный ритм…)») и дали бы срабатывание на пустой форме. Распознавание поэтому опирается на описательные обороты о времени суток. Величины сдвига источники не задают, и порог в перечне не проставлен: требуется указание часов, а не цифра. Строка «Настроение со слов пациента» уже просит суточную динамику, но не просит направления — именно оно и решает, признак это или его противоположность.

Источники

1. Психические расстройства и расстройства поведения (F00—F99). Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации / под общ. ред. Б. А. Казаковцева, В. Б. Голланда. — М. : Минздрав России, 1998. — 512 с. — ISBN 5-86002-074-0.
2. Депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], 2024. — 125 с. — ID: 301_3.
3. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ [алкоголя, каннабиноидов, седативных и снотворных веществ, кокаина, других стимуляторов (кроме кофеина), галлюциногенов и нескольких психоактивных веществ]. Психотическое расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], [2024]. — 35 с. — ID: 817_1.
4. Жмуров В. А. Психопатология : в 2 т. Т. 2. — Иркутск : Изд-во ИГУ, 1994. — 304 с.
5. Психиатрия : учебник / под ред. В. К. Шамрея, А. А. Марченко. — СПб. : СпецЛит, 2019.
6. Тиганов А. С. Общая психопатология : курс лекций / А. С. Тиганов. — 2-е изд., доп. — М. : Медицинское информационное агентство, 2016. — 184 с. — ISBN 978-5-9986-0265-8.
7. Биполярное аффективное расстройство : клинические рекомендации / Общественная организация «Российское общество психиатров». — [Б. м.], 2025. — 163 с. — ID: 675_2.
8. Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей : клинические рекомендации / Всероссийское общество неврологов, Ассоциация нейрохирургов России, Ассоциация специалистов по клинической нейрофизиологии, Общероссийская общественная организация «Союз реабилитологов России», Российская противоэпилептическая Лига. — [Б. м.], 2022. — 277 с. — ID: 741_1.

Другие записи группы «Эмоциональная сфера»

сниженное настроение · эпизоды подъёма настроения и активности · раздражительность · тревога · пароксизмы тревоги · страх смерти, утраты контроля и сумасшествия · утрата способности испытывать удовольствие (ангедония) · утрата эмоциональной реактивности · апатия, утомляемость, снижение энергии