Страх смерти, утраты контроля и сумасшествия

Как определяют источники

Чем расходятся источники

Расхождение здесь не в словах, а в том, чем считать этот страх, и оно меняет запись. Первое и главное: МКБ-10 и КР «Паническое расстройство» описывают его как ВТОРИЧНОЕ явление внутри приступа — достройку к телесным ощущениям, исчезающую вместе с ними; Жмуров же относит страх смерти к градациям ипохондрии, то есть к устойчивому страху за здоровье вне всякого приступа, а «Психиатрия», 2019 в перечне навязчивых страхов ставит танатофобию и лиссофобию среди обсессий, где обязательны сопротивление и критика. Одна и та же фраза «страх смерти» у трёх источников означает три разных феномена — пароксизмальный, ипохондрический и навязчивый, — и без указания времени возникновения запись неинтерпретируема. Второе: КР «Паническое расстройство» единственная называет эти страхи «вторичными фобиями», то есть фобиями; но по определению фобии в КР F40 (с. 6) обязательны предметность и фабулированность, а страх смерти на высоте приступа беспредметен — рекомендации расходятся между собой. Третье: перечни симптомов расходятся в мелочи, которая ломает счёт. КР F40 и КР ГТР (с. 9) печатают ДВА отдельных пункта — «страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти» и следом «страх умереть», — то есть смерть названа дважды; в КР ГТР на с. 12 и в КР ПР на с. 15 первый пункт уже без смерти: «страх потери контроля, сумасшествия». При счётном критерии («не менее четырёх симптомов») это разница в один балл на ровном месте. Четвёртое: единственный источник, связывающий содержание страха с личностью, — «Психиатрия», 2019 (с. 250); остальные говорят о содержании как о случайном, и предлагаемая ею закономерность подтверждения в других источниках проекта не имеет.

Названо, но не определено

• КР F41 «Паническое расстройство», КР F41 ГТР и КР F40 — «страх потери контроля, сумасшествия» и «страх умереть» стоят пунктами счётного перечня симптомов психического состояния (соответственно с. 15, 12 и 17) и в разделе «Термины и определения» не определяются ни в одной из трёх. Считать симптом можно, понимать его каждый будет по-своему
• КР F42 2025 — «страх „сойти с ума“» назван в клинической картине (с. 16) без определения и без указания, чем он отличается от обсессии того же содержания, которая описана там же строкой ниже
• МКБ-10 употребляет слово «вторичный» применительно к этим страхам дважды (с. 138 и 143) и нигде не объясняет, что́ в них вторично: истолкование телесного ощущения, время появления или отношение к основному расстройству
• Тиганов термина «танатофобия» не употребляет ни разу; слово «сумасшествие» встречается у него только внутри описания острого деперсонализационного синдрома

Как это называют иначе

боюсь умереть, страшно умереть, страх смерти, боюсь, что сердце остановится, боюсь, что это инфаркт, боюсь, что будет инсульт, боюсь сойти с ума, сойду с ума, боюсь потерять рассудок, страх потери контроля, боюсь, что не смогу себя контролировать, боюсь задохнуться, боюсь, что не успеют помочь

Как об этом говорит пациент

• «в тот момент я был уверен, что умираю прямо сейчас» — содержание переживаний в приступе
• «кажется, что сердце вот-вот остановится и меня не успеют довезти» — телесное истолкование
• «боюсь, что не выдержу и сойду с ума» — страх за психическое здоровье
• «боюсь, что перестану себя контролировать и сделаю что-нибудь на людях» — страх утраты контроля
• «после того случая всё время жду, что это повторится и в следующий раз я не выживу» — тревога ожидания
• «за год восемь раз вызывал скорую, каждый раз кардиограмма чистая» — обращения за помощью
• «ношу с собой таблетки и не отхожу далеко от дома, вдруг станет плохо» — охранительное поведение
• «перестал ходить в спортзал и в баню, боюсь нагрузки на сердце» — избегание
• «он звонит по десять раз в день и спрашивает, не умирает ли он» — поиск заверений
• «в приступе просит вызвать скорую, через час говорит, что всё это ерунда» — отношение вне приступа
• «вечером стал выпивать, говорит, что иначе не заснёт от этих мыслей» — вещества

Что уточнить, чтобы признак был описан

• когда именно возникает страх: только на высоте приступа, между приступами или держится постоянным фоном; сколько времени сохраняется после того, как приступ прошёл — это главный разделительный признак записи: внутри приступа страх вторичен и уходит вместе с ним, а вне приступа та же формулировка означает уже другое расстройство и другую тактику. КР «Паническое расстройство» описывает третий подтип течения, где после этапа развёрнутых приступов кардио-, инсульто- и танатофобия определяют картину месяцами и годами
• содержание страха дословно и от чего именно пациент ждёт катастрофы: сердце, дыхание, инсульт, потеря рассудка, публичный позор — «страх смерти» и «страх сумасшествия» ведут к разным обследованиям и к разным мишеням психотерапии; слитая запись «испытывает страх» не сохраняет ни того, ни другого. «Психиатрия», 2019 связывает содержание с личностным складом: истерический радикал даёт страх смерти, тревожно-психастенический — страх утраты контроля и сумасшествия
• отношение к страху вне приступа: понимает ли пациент задним числом, что угрозы не было, или сохраняет убеждённость в нераспознанной болезни; переубеждаем ли нормальным результатом обследования — сохранная критика вне приступа отделяет вторичный страх от ипохондрического расстройства, а переубеждаемость — ипохондрию от бредовой убеждённости; без этой строки все три выглядят в карте одинаково
• что пациент делает из-за страха: вызовы скорой и обращения к врачам за последний год, повторные обследования, измерения давления и пульса, «спасательные» предметы и препараты, сопровождающий — нагрузка на жизнь и на систему здравоохранения создаётся не переживанием, а поведением вокруг него; это же — измеримая мишень для повторного визита
• если назван страх сумасшествия — чего именно пациент боится: потерять рассудок, оказаться в больнице, совершить что-то ужасное; сопротивляется ли он этой мысли и считает ли её своей — под одной формулировкой прячутся три разных феномена, и один из них — эгодистонная обсессия при ОКР, которую нельзя вносить в строку риска агрессии: в медицинском документе она превращается в клинически ложное и юридически опасное утверждение о намерении
• давность и динамика: после какого по счёту приступа страх появился, нарастает ли содержание (от «плохо с сердцем» до «умру»), сузился ли круг доступных мест — порядок появления показывает, вторичен страх или первичен, а сужение круга мест — то, ради чего назначается лечение и что переоценивается на повторном визите

Что спросить рядом

• какое кардиологическое и лабораторное обследование уже выполнено: ЭКГ, холтеровское мониторирование, эхокардиография, ТТГ и свободный Т4, глюкоза — с датами и результатами; чего недостаёт — страх смерти в приступе сердцебиения и нехватки воздуха требует исключения нарушений ритма и острой кардиальной патологии, а гипогликемия и тиреотоксикоз воспроизводят ту же картину. Без даты и результата строка «соматика исключена» ничего не закрывает
• был ли реальный эпизод угрозы жизни: реанимация, операция, тяжёлая болезнь, авария, смерть близкого от того же заболевания — и в каком отношении к нему стоит нынешний страх — страх после пережитой угрозы и страх, достроенный к вегетативному приступу, устроены по-разному и лечатся по-разному; пережитая угроза при этом сама может быть источником повторных переживаний, которые записываются отдельной строкой
• прямо развести страх смерти и желание смерти: спросить о пассивных и активных суицидальных мыслях, даже когда пациент говорит только о страхе умереть — «боюсь умереть» и «хочу умереть» в свободной записи различаются одной буквой и обе выглядят как «мысли о смерти»; при этом одна строка требует обследования сердца, а другая — оценки риска и мер на этом же приёме
• вещества рядом с приступом: каннабиноиды, стимуляторы, энергетики и кофеин, отмена алкоголя и бензодиазепинов — что и когда принималось перед эпизодом — интоксикация каннабиноидами даёт страх смерти и утраты контроля неотличимо от панической атаки, а связь со временем приёма устанавливается только прямым вопросом
• переживал ли пациент во время приступа нереальность окружающего или отчуждённость от себя — по МКБ-10 эти ощущения стоят в приступе рядом со вторичным страхом и часто именно они порождают страх сумасшествия; вопрос задаётся отдельно, потому что сам пациент называет это «мне было плохо» и подробностей не приводит

Что этим признаком не является

• «страха смерти нет», «мыслей о смерти не высказывает», «критика к приступам сохранна» — это отрицание симптома, а не симптом
• стойкая убеждённость в наличии тяжёлого нераспознанного заболевания ВНЕ приступа, с обходом врачей и поиском подтверждений, — ипохондрическая озабоченность; она записывается своей строкой и определяет другую тактику, а вторичный страх уходит вместе с приступом
• «хочу умереть», «не хочу жить», «лучше бы не проснуться» — суицидальные мысли, другая запись справочника и другой раздел формы; страх смерти и желание смерти путать нельзя ни при каких обстоятельствах
• убеждённость, что пациент уже сошёл с ума, что мозг разрушен, что органов нет, — бредовые идеи; страх сумасшествия есть переживание с сохранной критикой, и различает их не сила, а наличие утверждения о свершившемся
• навязчивые мысли агрессивного или кощунственного содержания, которых пациент боится и которым сопротивляется, — обсессии; их место в содержании мышления, и в строку риска агрессии они не вносятся
• обоснованный страх при реальной угрозе: во время инфаркта, приступа аритмии, тяжёлой одышки, а также ожидание смерти при онкологическом или терминальном заболевании — это не симптом, а адекватное переживание
• «страх за здоровье близких», «боюсь, что с ребёнком что-то случится» — беспокойство о другом человеке, признак генерализованной тревоги, а не переживание собственной катастрофы
• «страх опозориться», «боюсь, что заметят, как я краснею» — страх негативной оценки при социальной фобии
• «боязнь высоты», «боязнь собак», «боязнь замкнутых пространств» — предметные фобии, их место в строке избегающего поведения
• незаполненная строка каркаса «Пароксизмы тревоги (…)»: слово из подсказки симптомом не является

Какие гипотезы это разводит

• вторичный страх в структуре панической атаки ↔ стойкая ипохондрическая озабоченность вне приступа — когда именно возникает страх: только на высоте приступа, между приступами или держится постоянным фоном; сколько времени сохраняется после того, как приступ прошёл
• вторичный страх ↔ навязчивый страх (танатофобия, лиссофобия) с сопротивлением и критикой — когда именно возникает страх: только на высоте приступа, между приступами или держится постоянным фоном; сколько времени сохраняется после того, как приступ прошёл
• страх соматической катастрофы ↔ страх утраты контроля и сумасшествия ↔ страх негативной оценки при социальной фобии — содержание страха дословно и от чего именно пациент ждёт катастрофы: сердце, дыхание, инсульт, потеря рассудка, публичный позор
• вторичный страх с сохранной критикой ↔ ипохондрическое расстройство ↔ ипохондрический бред — отношение к страху вне приступа: понимает ли пациент задним числом, что угрозы не было, или сохраняет убеждённость в нераспознанной болезни; переубеждаем ли нормальным результатом обследования
• страх сумасшествия при панической атаке ↔ эгодистонная обсессия агрессивного или кощунственного содержания ↔ бредовая убеждённость в изменённости и болезни — если назван страх сумасшествия — чего именно пациент боится: потерять рассудок, оказаться в больнице, совершить что-то ужасное; сопротивляется ли он этой мысли и считает ли её своей
• паническое расстройство ↔ паническое расстройство с агорафобией — давность и динамика: после какого по счёту приступа страх появился, нарастает ли содержание (от «плохо с сердцем» до «умру»), сузился ли круг доступных мест
• вторичный страх при панической атаке ↔ пароксизмальное нарушение ритма, острый коронарный синдром ↔ тиреотоксикоз, гипогликемия — какое кардиологическое и лабораторное обследование уже выполнено: ЭКГ, холтеровское мониторирование, эхокардиография, ТТГ и свободный Т4, глюкоза — с датами и результатами; чего недостаёт
• вторичный страх при паническом расстройстве ↔ реакция на пережитую угрозу жизни (F43) ↔ повторные переживания травмы — был ли реальный эпизод угрозы жизни: реанимация, операция, тяжёлая болезнь, авария, смерть близкого от того же заболевания — и в каком отношении к нему стоит нынешний страх
• страх смерти ↔ пассивные суицидальные мысли ↔ активные суицидальные мысли с намерением — прямо развести страх смерти и желание смерти: спросить о пассивных и активных суицидальных мыслях, даже когда пациент говорит только о страхе умереть
• паническое расстройство ↔ состояние, вызванное употреблением ↔ состояние отмены — вещества рядом с приступом: каннабиноиды, стимуляторы, энергетики и кофеин, отмена алкоголя и бензодиазепинов — что и когда принималось перед эпизодом
• паническая атака с деперсонализационно-дереализационными явлениями ↔ паническая атака без них — переживал ли пациент во время приступа нереальность окружающего или отчуждённость от себя

При каких состояниях встречается

• F41.0 — паническое расстройство: по МКБ-10 «почти неизбежны» внутри атаки
• F40, F40.0, F40.1 — тревожно-фобические расстройства: вторичные страхи на высоте фобической тревоги
• F41.1 — генерализованное тревожное расстройство: пункты счётного перечня симптомов психического состояния
• F42 — обсессивно-компульсивное расстройство: страх сойти с ума и страх реализовать агрессивную обсессию
• F45.2, F45.3 — ипохондрическое и соматоформное вегетативное расстройство: тот же страх вне приступа, как стойкая озабоченность
• F48.1 — острый деперсонализационный синдром: по Тиганову проявляется страхом, что больной теряет рассудок, сходит с ума, умирает
• F43.1, F43.2 — после пережитой угрозы жизни, где страх опирается на реальное событие
• F1х.0, F1х.4 — интоксикация каннабиноидами и стимуляторами, состояния отмены алкоголя и бензодиазепинов
• инфаркт миокарда, нарушения ритма, ТЭЛА, гипогликемия, тиреотоксикоз — состояния, при которых страх смерти обоснован и симптомом не является

Оговорки

Англоязычное название взято из общепринятой терминологии МКБ-10 и DSM (fear of dying, fear of losing control or going crazy — формулировки перечня признаков панической атаки), а НЕ из источников проекта: сплошной поиск по 31 КР и пяти руководствам английского эквивалента для этого симптома не даёт. ВНИМАНИЕ ПРИ ВКЛЮЧЕНИИ В ПЕРЕЧЕНЬ: числа намеренно не проставлены — требование «не менее четырёх симптомов» из перечня признаков панической атаки в проекте построчно не сверено, а сами перечни КР расходятся между собой в составе пунктов (см. `расхождение_определений`), поэтому счётное правило нельзя переносить в подсказку до отдельной сверки. Все страницы — по счёту в PDF. Отдельно для второго прохода: строку о разведении страха смерти и суицидальных мыслей стоит проверить на реальных протоколах — она добавлена по разбору формы, а не по источнику, и является суждением проекта (оценка).

Источники

1. Психические расстройства и расстройства поведения (F00—F99). Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации / под общ. ред. Б. А. Казаковцева, В. Б. Голланда. — М. : Минздрав России, 1998. — 512 с. — ISBN 5-86002-074-0.
2. Паническое расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], [2024]. — 140 с. — ID: 456_3.
3. Психиатрия : учебник / под ред. В. К. Шамрея, А. А. Марченко. — СПб. : СпецЛит, 2019.
4. Жмуров В. А. Психопатология : в 2 т. Т. 1. — Иркутск : Изд-во ИГУ, 1994. — 240 с.
5. Тиганов А. С. Общая психопатология : курс лекций / А. С. Тиганов. — 2-е изд., доп. — М. : Медицинское информационное агентство, 2016. — 184 с. — ISBN 978-5-9986-0265-8.
6. Тревожно-фобические расстройства : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], 2024. — 148 с. — ID: 455_3.
7. Генерализованное тревожное расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], [2024]. — 121 с. — ID: 457_3.
8. Обсессивно-компульсивное расстройство : клинические рекомендации / Общественная организация «Российское общество психиатров». — [Б. м.], 2025. — 119 с. — ID: 650_2.

Другие записи группы «Эмоциональная сфера»

сниженное настроение · эпизоды подъёма настроения и активности · раздражительность · тревога · пароксизмы тревоги · утрата способности испытывать удовольствие (ангедония) · утрата эмоциональной реактивности · суточный ритм настроения · апатия, утомляемость, снижение энергии