Пароксизмы тревоги

Как определяют источники

Чем расходятся источники

Расхождение проходит внутри самих клинических рекомендаций, и оно содержательное: рекомендация по паническому расстройству требует внезапного начала и максимума в течение нескольких минут — временной профиль входит в определение; рекомендация по ПТСР этих временных признаков не содержит вовсе, зато вводит непредсказуемость и мучительность. Строка, заполненная по одной рекомендации, не пройдёт проверку по другой. МКБ-10 признаком считает не единичный приступ, а его повторность и независимость от ситуации, и прямо оговаривает, что атака в фобической ситуации есть выражение тяжести фобии, а не панического расстройства. «Психиатрия, 2019» — единственный источник с проверяемыми числами: нарастание 1–2 минуты, длительность 10–30 минут, и она же делит пароксизмальную тревогу на ситуационную и спонтанную, что и есть различающий признак.

Названо, но не определено

• Жмуров, тт. 1–2 — определения панической атаки нет: издание 1994 года предшествует закреплению термина
• Тиганов определения не даёт и предупреждает об обратном: «Существует понятие „паническая атака“, которое включает в себя различные по структуре и содержанию состояния» (с. 38)

Как это называют иначе

панические атаки, паника, приступы страха, накрывает, вегетативный криз, приступ ВСД, сердце выскакивает, перехватывает дыхание, кажется, что умираю, приступ удушья, задыхаюсь

Как об этом говорит пациент

• «накатывает минуты за две, на пике держится минут десять, потом отпускает и остаётся слабость» — течение приступа
• «руки немеют, губы покалывает, кружится голова» — телесные ощущения
• «боюсь, что сойду с ума или потеряю над собой контроль» — содержание переживаний
• «во время приступа всё вокруг как будто ненастоящее» — восприятие
• «просыпаюсь ночью оттого, что колотится сердце» — сон
• «вызывал скорую, сняли кардиограмму — говорят, с сердцем всё в порядке» — обследования
• «в метро становится плохо, выхожу на первой же станции» — поведение
• «перестал водить машину и ездить по мостам» — поведение
• «никуда не выхожу без жены и без таблетки в кармане» — безопасность
• «весь день живу в страхе, что это повторится» — тревога ожидания

Что уточнить, чтобы признак был описан

• частота — сколько приступов за неделю и за последние четыре недели — частота входит в определение тяжести и служит целевым измеримым симптомом раздела 13
• время до пика и длительность приступа в минутах — быстрое нарастание до пика за минуты — определяющий признак панической атаки
• набор симптомов приступа — какие именно и сколько — приступ описывается перечнем симптомов, а не словом «паника»; иначе его не с чем сравнивать при переоценке
• спонтанные или ситуационные: возникают ли вне предсказуемой ситуации — непредсказуемость приступов отделяет паническое расстройство от фобического
• ночные приступы — есть ли пробуждения с приступом — днём о них не вспоминают, а различают они многое
• тревога ожидания и избегание между приступами: чего стал избегать, нужен ли сопровождающий, радиус самостоятельного перемещения — нагрузка на жизнь чаще создаётся не приступами, а избеганием между ними

Что спросить рядом

• ЭКГ и кардиальное обследование: выполнялось ли, когда, результат; при отсутствии — назначено ли с целью и сроком — приступ сердцебиения с чувством нехватки воздуха требует исключения нарушений ритма
• были ли во время приступа утрата сознания, прикус языка, непроизвольное мочеиспускание, амнезия эпизода, стереотипные движения — прямой вопрос о четырёх признаках задаётся редко, а именно он выводит на другой класс пароксизмов
• щитовидная железа и эпизоды гипогликемии: ТТГ и свободный Т4 с датой; связь приступов с длительным перерывом в еде — оба состояния дают приступообразную вегетативную симптоматику и исключаются лабораторно
• вещества и препараты рядом с приступом: кофеин, энергетики, стимуляторы, каннабиноиды, деконгестанты; отмена алкоголя и бензодиазепинов — связь приступа со временем приёма или пропуска дозы устанавливается только прямым вопросом

Что этим признаком не является

• «приступ» вне контекста тревоги: приступ мигрени, гипертонический криз, приступ кашля, приступ боли
• постоянная фоновая тревога без очерченных эпизодов — это строка «Тревога», а не пароксизмы
• вспышка гнева, аффективная разрядка — раздражительность и импульсивность, другие строки
• флешбэк с вегетативной реакцией при напоминании о событии — повторное переживание, запись в свою строку
• незаполненная строка каркаса «Пароксизмы тревоги (частота, длительность, время до пика...)»

Какие гипотезы это разводит

• паническая атака ↔ длительное тревожное состояние ↔ пароксизм иного происхождения — время до пика и длительность приступа в минутах
• паническое расстройство ↔ агорафобия с паническими атаками ↔ социальная фобия ↔ специфическая фобия — спонтанные или ситуационные: возникают ли вне предсказуемой ситуации
• ночная паническая атака ↔ ночной кошмар при ПТСР ↔ пароксизм соматического или неврологического происхождения — ночные приступы — есть ли пробуждения с приступом
• паническое расстройство ↔ паническое расстройство с агорафобией — тревога ожидания и избегание между приступами: чего стал избегать, нужен ли сопровождающий, радиус самостоятельного перемещения
• паническая атака ↔ пароксизмальное нарушение ритма, иная кардиальная причина — ЭКГ и кардиальное обследование: выполнялось ли, когда, результат; при отсутствии — назначено ли с целью и сроком
• паническая атака ↔ эпилептический пароксизм ↔ синкопальное состояние — были ли во время приступа утрата сознания, прикус языка, непроизвольное мочеиспускание, амнезия эпизода, стереотипные движения
• паническое расстройство ↔ тиреотоксикоз ↔ гипогликемические состояния — щитовидная железа и эпизоды гипогликемии: ТТГ и свободный Т4 с датой; связь приступов с длительным перерывом в еде
• паническое расстройство ↔ состояние, вызванное употреблением ↔ состояние отмены — вещества и препараты рядом с приступом: кофеин, энергетики, стимуляторы, каннабиноиды, деконгестанты; отмена алкоголя и бензодиазепинов

При каких состояниях встречается

• F41.0 — паническое расстройство, при спонтанных приступах
• F40.01 — агорафобия с паническим расстройством
• F40.1 — социальные фобии, приступы привязаны к ситуации оценки
• F43.1 — при столкновении с напоминанием о событии
• пароксизмальные нарушения ритма, тиреотоксикоз, гипогликемия
• эпилептические пароксизмы и синкопальные состояния — требуют разграничения

Оговорки

Числа намеренно не проставлены: МКБ-10 для F41.0 говорит о нескольких атаках примерно за месяц, а градации тяжести заданы числом атак за четыре недели — значения брать из текста МКБ-10 и КР «Паническое расстройство», 2024; в проекте они построчно не сверены.

Источники

1. Паническое расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], [2024]. — 140 с. — ID: 456_3.
2. Посттравматическое стрессовое расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], 2023. — 200 с. — ID: 753_1.
3. Психические расстройства и расстройства поведения (F00—F99). Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации / под общ. ред. Б. А. Казаковцева, В. Б. Голланда. — М. : Минздрав России, 1998. — 512 с. — ISBN 5-86002-074-0.
4. Психиатрия : учебник / под ред. В. К. Шамрея, А. А. Марченко. — СПб. : СпецЛит, 2019.

Другие записи группы «Эмоциональная сфера»

сниженное настроение · эпизоды подъёма настроения и активности · раздражительность · тревога · страх смерти, утраты контроля и сумасшествия · утрата способности испытывать удовольствие (ангедония) · утрата эмоциональной реактивности · суточный ритм настроения · апатия, утомляемость, снижение энергии