Избегающее (ограничительное) поведение

Как определяют источники

Чем расходятся источники

Расхождений три, и все они меняют запись. Первое — терминологическое: МКБ-10 говорит только об «избегании фобических ситуаций»; КР по паническому расстройству ставит знак равенства между четырьмя словами сразу — охранительное поведение, ограничительное поведение, поведение избегания, фобическое поведение (с. 9, 12); КР F40 пишет «ограничительное (избегающее) поведение» (с. 19); «Психиатрия, 2019» — «режим ограничительного поведения» (с. 253). Форма проекта здесь строже источников: она разводит избегающее и охранительное поведение по двум строкам раздела 4.3, потому что отказ от ситуации и приёмы, позволяющие в неё попасть, меняются в терапии по-разному. Второе — объём понятия: у МКБ-10 и у клинических рекомендаций это поведение, вызванное страхом, а «Психиатрия, 2019» применяет тот же термин к депрессии, где оно «обусловливается не страхом, а апатией, отсутствием энергии» (с. 254), то есть механизм в определение не входит и одно слово покрывает два разных состояния. Третье — обязательность: при агорафобии и социальной фобии МКБ-10 требует избегания как отдельного диагностического критерия («является или было выраженным признаком», с. 140), а при ПТСР та же МКБ-10 в клиническом описании говорит, что избегание стимулов «встречается часто, но не является необходимым для диагностики» (с. 151), тогда как исследовательские критерии, воспроизведённые в КР по ПТСР, требуют его прямо: «больной должен обнаруживать физическое избегание» (с. 11). Один документ в двух своих частях расходится сам с собой.

Названо, но не определено

• КР F40 2024 «Термины и определения» (с. 6) определяет тревогу, тревожность, фобию, изолированную фобию, агорафобию и социальную фобию, но ни избегающего, ни ограничительного поведения среди определяемых терминов нет — при том что в самой рекомендации оно названо и вынесено в перечень оцениваемого при первичном осмотре (с. 19)
• КР F41 ГТР (с. 5), КР F41 Паническое расстройство (с. 5) и КР F43 ПТСР (с. 6–7) — в разделах «Термины и определения» термина нет; в ГТР «ограничительное поведение» появляется только в показаниях к госпитализации (с. 42) и в критериях качества (с. 44), то есть как уже понятное слово
• Жмуров, тт. 1–2 — самостоятельного понятия нет: феномен описан внутри агорафобии («выходят из дома только в сопровождении других лиц», т. 1, с. 163) и внутри тревожного расстройства личности (т. 2, с. 42), но термином не выделен
• Тиганов — ни одного вхождения слов «избегающее поведение», «ограничительное поведение», «поведение избегания»; единственное вхождение «избегать» (с. 168) относится к длительности курса транквилизаторов

Как это называют иначе

перестал выходить из дома, боится выходить на улицу, не ездит в метро, не езжу в метро, избегает ситуаций, фобическое избегание, ограничительное поведение, круг мест сузился, ходит только в сопровождении, берёт такси вместо метро, отказывается от поездок, не пользуется лифтом, сидит дома, выходит только с женой

Как об этом говорит пациент

• «перестал ездить в метро, добираюсь пешком или на такси» — передвижение
• «в магазин хожу только рано утром, когда никого нет» — общественные места
• «из дома выхожу только с женой, один не могу» — сопровождающее лицо
• «отказался от командировок, каждый раз придумываю причину» — работа
• «перестал ходить в гости, отговариваюсь занятостью» — контакты
• «сажусь всегда у двери, чтобы можно было выйти» — охранительные приёмы
• «ношу с собой таблетку и бутылку воды, без них не выхожу» — охранительные приёмы
• «перед выходом смотрю по карте, где по дороге аптеки» — охранительные приёмы
• «всю дорогу держу телефон в руке и созваниваюсь с мужем» — поиск заверений
• «чтобы выйти, выпиваю перед этим» — вещества
• «накануне поездки не сплю, всё думаю, как поеду» — сон
• «жена говорит, что я за год никуда не выехал дальше двора» — со слов близких

Что уточнить, чтобы признак был описан

• перечень: каких именно ситуаций и объектов избегает, сколько их и какого они рода — критерий Б МКБ-10 при агорафобии требует не менее двух ситуаций из четырёх, а запись «избегает выходить» не документирует ни одной
• чего именно боится в этой ситуации: приступа и его последствий, оценки окружающими, загрязнения, напоминания о событии — или не боится ничего, а «не тянет» — самое ценное в записи: одно и то же наблюдаемое поведение имеет четыре разных механизма, и по описанию поведения они неразличимы
• радиус самостоятельного перемещения и наличие сопровождающего лица: докуда доходит один, докуда только с кем-то — тяжесть при полном избегании измеряется объёмом ограничений: тревога у такого пациента может быть слабой именно потому, что он никогда не попадает в ситуацию
• охранительные приёмы и компромиссное поведение: «спасательные» предметы и препараты, место у выхода, такси вместо транспорта, маленький магазин вместо супермаркета — при них избегание выглядит меньшим, чем оно есть: пациент говорит «я езжу», умалчивая, что только на такси и только с препаратом в кармане
• давность и динамика: с какого времени, расширяется ли круг избегаемого, добавились ли новые ситуации за последние месяцы — расширение круга — признак формирования агорафобии и главный ориентир для активного списка
• цена для жизни: что перестал делать в работе, учёбе, быту и контактах и с какого времени — без этого тяжесть не документирована, а рубрики F40 градаций тяжести в коде не имеют

Что спросить рядом

• были ли в этих ситуациях приступы паники и что появилось раньше — приступы или избегание — наличие панического расстройства при агорафобии кодируется пятым знаком, и без прямого вопроса оно не документируется
• хочется ли делать то, от чего отказался, если бы страха не было: сохранён ли интерес и есть ли силы — вопрос о желании отделяет страх от апатии; при депрессии то же сужение круга объясняется не страхом, а отсутствием энергии
• есть ли рядом с избеганием повторяющиеся действия: мытьё, перепроверки, счёт, и сколько времени они занимают в сутки — при ОКР избегают того, что запускает обсессию, и избегание идёт в паре с ритуалом, а не вместо него
• связано ли избегаемое с конкретным перенесённым событием: место, звук, запах, разговоры и новости о нём — избегание напоминаний о травме описывается в своей строке и вместе с повторными переживаниями, иначе синдром в заключении распадается
• алкоголь, транквилизаторы и иные вещества «чтобы выйти»: что, сколько, с какого времени, помогает ли — употребление ради попадания в ситуацию не сообщается по общему вопросу о ПАВ и меняет и тактику, и прогноз
• было ли так всегда: сужение круга с юности и вне связи с эпизодами или состояние, начавшееся в определённое время — устойчивая черта и состояние документируются в разных разделах и ведут к разной тактике

Что этим признаком не является

• незаполненные строки каркаса раздела 4.3 «Избегающее поведение (перечислить ситуации; сопровождающее лицо…)» и «Охранительное поведение и поиск заверений…»: слова подсказки симптомом не являются
• ритуалы и избегание при ОКР — запись «симптом-навязчивости»: там избегают того, что запускает обсессию, и избегание сопровождается компульсией
• избегание напоминаний о травме, мест, разговоров и новостей о событии — запись «симптом-повторные-переживания»
• сужение круга занятий при апатии и утрате побуждений — записи «симптом-апатия-утомляемость» и «симптом-побуждения-снижены»: там нет страха, там «не тянет» и «нет сил»
• уход от контактов и смена мест при идеях преследования — механизм иной, его место в разделе 4.1
• «избегающий тип привязанности» в разделе 5 — характеристика ранних отношений, а не поведение пациента сейчас
• «тревожные, избегающие черты» в разделе 4.4 — устойчивая черта, а не актуальное состояние
• отказ от алкоголя, диета, ограничение нагрузки по назначению врача — здоровое ограничение, а не симптом
• «когнитивное избегание» и шкала «избегание» в опросниках — термины методик, а не запись о пациенте

Какие гипотезы это разводит

• агорафобия (толпа, общественные места, вне дома, путешествие в одиночестве) ↔ социальная фобия (ситуации внимания и оценки) ↔ специфическая фобия (один объект или ситуация) — перечень: каких именно ситуаций и объектов избегает, сколько их и какого они рода
• фобическое избегание (страх ситуации) ↔ избегание при ОКР (страх загрязнения, вреда) ↔ избегание напоминаний о травме ↔ сужение круга при апатии и утрате побуждений (страха нет вовсе) — чего именно боится в этой ситуации: приступа и его последствий, оценки окружающими, загрязнения, напоминания о событии — или не боится ничего, а «не тянет»
• тяжесть, оценённая по силе тревоги ↔ тяжесть, оценённая по объёму избегания — радиус самостоятельного перемещения и наличие сопровождающего лица: докуда доходит один, докуда только с кем-то
• ограниченное фобическое избегание ↔ обширное фобическое избегание со вторичной депрессией — давность и динамика: с какого времени, расширяется ли круг избегаемого, добавились ли новые ситуации за последние месяцы
• F40.00 агорафобия без панического расстройства ↔ F40.01 агорафобия с паническим расстройством ↔ F41.0 паническое расстройство без фобий — были ли в этих ситуациях приступы паники и что появилось раньше — приступы или избегание
• фобическое избегание ↔ ограничительное поведение при депрессии (апатия, отсутствие энергии) — хочется ли делать то, от чего отказался, если бы страха не было: сохранён ли интерес и есть ли силы
• избегание при фобии ↔ избегание при обсессивно-компульсивном расстройстве — есть ли рядом с избеганием повторяющиеся действия: мытьё, перепроверки, счёт, и сколько времени они занимают в сутки
• фобическое избегание ситуации ↔ избегание напоминаний о травме при посттравматическом стрессовом расстройстве — связано ли избегаемое с конкретным перенесённым событием: место, звук, запах, разговоры и новости о нём
• фобическое расстройство ↔ сопутствующее расстройство, связанное с употреблением — алкоголь, транквилизаторы и иные вещества «чтобы выйти»: что, сколько, с какого времени, помогает ли
• тревожное (уклоняющееся, избегающее) расстройство личности ↔ фобическое тревожное расстройство — было ли так всегда: сужение круга с юности и вне связи с эпизодами или состояние, начавшееся в определённое время

При каких состояниях встречается

• F40.0 — агорафобия, где избегание входит в диагностические указания как обязательный признак
• F40.1 — социальные фобии, избегание ситуаций внимания и оценки
• F40.2 — специфические (изолированные) фобии, избегание одного объекта или ситуации
• F41.0 — паническое расстройство, где формирование избегания отличает расстройство от изолированных панических атак
• F41.1 — как реакция избегания и откладывание дел, без привязки к одной ситуации
• F45.2 — при нозофобии и страхе медицинских процедур избегание касается врачей и обследований
• F60.6 — тревожное (уклоняющееся, избегающее) расстройство личности: сужение жизненного круга как устойчивая черта, а не состояние

Оговорки

Англоязычное название взято из общепринятой терминологии (МКБ-11, DSM), а не из источников проекта: русские руководства и клинические рекомендации английского эквивалента не приводят — сплошной поиск дал его только в названиях шкал и в списках литературы. Два ограничения, о которых надо помнить при машинной проверке. Первое: слова «Избегающее поведение», «Охранительное поведение» и «сопровождающее лицо» дословно стоят в пустом каркасе раздела 4.3, поэтому распознавание обязано идти по значению строки — по тому, что врач написал после двоеточия. Второе: «непереносимость шума» и другие синонимы соседних записей сюда не переносятся, чтобы словарь оставался однозначным. Порог, до которого сужение круга считается клинически значимым, ни в одном источнике не задан числом — тяжесть везде описана словами («вплоть до полного отказа от любой деятельности вне дома»), и цифры в подсказке здесь появиться не должны.

Источники

1. Психические расстройства и расстройства поведения (F00—F99). Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации / под общ. ред. Б. А. Казаковцева, В. Б. Голланда. — М. : Минздрав России, 1998. — 512 с. — ISBN 5-86002-074-0.
2. Паническое расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], [2024]. — 140 с. — ID: 456_3.
3. Обсессивно-компульсивное расстройство : клинические рекомендации / Общественная организация «Российское общество психиатров». — [Б. м.], 2025. — 119 с. — ID: 650_2.
4. Психиатрия : учебник / под ред. В. К. Шамрея, А. А. Марченко. — СПб. : СпецЛит, 2019.
5. Тревожно-фобические расстройства : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], 2024. — 148 с. — ID: 455_3.
6. Посттравматическое стрессовое расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], 2023. — 200 с. — ID: 753_1.
7. Генерализованное тревожное расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], [2024]. — 121 с. — ID: 457_3.
8. Жмуров В. А. Психопатология : в 2 т. Т. 1. — Иркутск : Изд-во ИГУ, 1994. — 240 с.
9. Жмуров В. А. Психопатология : в 2 т. Т. 2. — Иркутск : Изд-во ИГУ, 1994. — 304 с.

Другие записи группы «Воля, влечения, психомоторика»

снижение и отсутствие побуждений · усиление побуждений и активности · двигательная заторможенность · двигательное возбуждение и расторможенность · употребление алкоголя и других психоактивных веществ · патологическое влечение к психоактивному веществу · утрата количественного и ситуационного контроля над приёмом вещества · снижение полового влечения · изменение аппетита · изменение массы тела · суицидальные мысли · несуицидальные самоповреждения