Суицидальные мысли

Как определяют источники

Чем расходятся источники

Расхождение принципиальное. Рекомендация по БАР разводит четыре объекта — мысли, намерения, план, поведение, — и внутри мыслей ещё пассивные и активные; определяющим признаком служит желание умереть, по наличию или отсутствию которого отделяется несуицидальное самоповреждение. МКБ-10 идёт ровно в обратную сторону: слепляет «идеи или действия» в один пункт перечня и прямо отказывается различать попытку и парасуицид. Руководства идеацию не определяют вовсе — у них определён акт. Следствие для записи: формулировка «суицидальные мысли» без указания на желание умереть и на градацию пассивные/активные восстановлению не поддаётся, и именно поэтому в форме под это отведены отдельные строки.

Названо, но не определено

• МКБ-10, с. 126 — «идеи или действия направленные на самоповреждение или суицид» стоит пунктом перечня симптомов рубрики; что считать суицидальной идеей и чем она отличается от намерения, не раскрыто нигде
• МКБ-10, с. 127 — прямо отказывается различать попытку и парасуицид: «Обе эти категории включаются в общую категорию самоповреждения»
• Тиганов и «Психиатрия, 2019» — «суицидальные мысли» упоминаются только как перечисляемый симптом депрессии, определения нет ни разу; у Жмурова определён акт, а не идеация
• КР F32-F33, с. 21 и КР F60-F61, с. 19 — перечни факторов риска и критериев, а не определения

Как это называют иначе

не хочу жить, мысли о смерти, лучше бы не проснуться, устал жить, думает о самоубийстве, мысли, что всем будет лучше без меня, антивитальные переживания, нет смысла жить, хочется исчезнуть, покончить с собой, были мысли уйти

Как об этом говорит пациент

• «зачем всё это, я не вижу, ради чего вставать по утрам» — смысл и перспектива
• «если бы завтра не наступило, я бы не расстроился» — пассивные переживания
• «семье без меня было бы легче, я всем в тягость» — бремя для близких
• «мне бы просто чтобы это прекратилось, я не про смерть, я про боль» — непереносимость состояния
• «иду по мосту, и мысль появляется сама, а потом самому страшно» — непроизвольность мысли
• «думаю об этом каждый день, но ничего делать не буду — дети» — намерение и удерживающее
• «раздал долги, переписал всё на брата — так, на всякий случай» — подготовительные действия
• «написал письмо, потом порвал» — подготовительные действия
• «пробовал однажды, лет пять назад, откачали» — попытки в анамнезе
• «когда невыносимо, делаю себе больно — не чтобы умереть, а чтобы отпустило» — самоповреждения без суицидального намерения
• «когда выпью, эти мысли лезут сильнее» — связь с употреблением
• «жена нашла переписку, где я прощался» — сведения от близких
• «на прошлой неделе думал, сейчас вроде отпустило» — давность и динамика

Что уточнить, чтобы признак был описан

• пассивные или активные: нежелание жить и мысли о собственной смерти либо мысли о действии в отношении себя — разные записи и разное содержание строки раздела 4.3; при слитной формулировке различие исчезает
• частота, продолжительность эпизода, когда были последний раз, нарастают ли — «были мысли» без времени и частоты не позволяет ни оценить состояние, ни переоценить его на следующем визите
• намерение: готовность действовать в ближайшее время и что удерживает сейчас — мысли, намерение и подготовительные действия — три разные вещи, и наличие мыслей само по себе ничего не предрешает
• подготовительные действия: что уже сделано — записка, распоряжения имуществом, приготовления; фиксируется факт, без описания способа — общий вопрос «планы есть?» пропускает уже сделанное; в разобранном случае факт вскрылся только после третьего конкретизирующего вопроса
• попытки в анамнезе: сколько, когда, потребовалась ли медицинская помощь — без описания обстоятельств — обстоятельства не меняют тактики и остаются в карте, которую запрашивают третьи лица

Что спросить рядом

• доступ к средствам: что доступно дома и на работе, кто ещё имеет доступ, можно ли доступ ограничить и кто это сделает — единственный элемент оценки риска с доказанной пользой — ограничение доступа; прогностические шкалы этой пользы не дают (Carter G. et al., BJPsych, 2017: PPV 5,5 %)
• самоповреждения без суицидального намерения: способ, частота, давность, ради чего, требовалась ли медицинская помощь — другое явление с другим механизмом, мишенью и прогнозом; спрашивается отдельным вопросом
• кто знает о состоянии, с кем пациент может связаться в ухудшении и кто может участвовать в плане безопасности — план безопасности раздела 13 не собирается без названного конкретного человека и контакта
• употребление алкоголя и веществ в те периоды, когда мысли усиливаются, и совпадают ли они по времени — совпадение по времени относится к формулировке риска раздела 9 и без вопроса не появляется

Что этим признаком не является

• эгодистонные навязчивые мысли о причинении вреда себе при ОКР — их место в разделе 4.1 как содержание мышления; намерением они не являются
• страх смерти во время панического приступа — это симптом пароксизма
• мысли о смерти близкого, переживание утраты, разговоры о конечности жизни
• балл любой шкалы вместо ответа: суммарный балл PHQ-9, HADS, BHS оценкой риска не является
• заполненные строки «Риск агрессии» и «Риск для окружающих» — другая ось
• печать строки как «не оценивалось» — это отметка о пропуске, а не ответ

Какие гипотезы это разводит

• пассивные антивитальные переживания ↔ активная суицидальная идеация — пассивные или активные: нежелание жить и мысли о собственной смерти либо мысли о действии в отношении себя
• единичный эпизод в прошлом ↔ актуальные повторяющиеся переживания — частота, продолжительность эпизода, когда были последний раз, нарастают ли
• мысли без намерения ↔ мысли с намерением — намерение: готовность действовать в ближайшее время и что удерживает сейчас
• идеация без подготовительных действий ↔ идеация с подготовительными действиями — подготовительные действия: что уже сделано — записка, распоряжения имуществом, приготовления; фиксируется факт, без описания способа
• первый эпизод идеации ↔ идеация при попытках в анамнезе — попытки в анамнезе: сколько, когда, потребовалась ли медицинская помощь — без описания обстоятельств
• идеация без доступа к средствам ↔ идеация при доступных средствах — доступ к средствам: что доступно дома и на работе, кто ещё имеет доступ, можно ли доступ ограничить и кто это сделает
• несуицидальное самоповреждение ↔ суицидальная попытка — самоповреждения без суицидального намерения: способ, частота, давность, ради чего, требовалась ли медицинская помощь
• наличие доступной поддержки ↔ изоляция — кто знает о состоянии, с кем пациент может связаться в ухудшении и кто может участвовать в плане безопасности
• идеация вне употребления ↔ идеация на фоне употребления — употребление алкоголя и веществ в те периоды, когда мысли усиливаются, и совпадают ли они по времени

При каких состояниях встречается

• оцениваются независимо от рубрики и повода обращения
• F32, F33, F31 — при аффективных расстройствах
• F60.31 — при эмоционально неустойчивом расстройстве личности, с отграничением от самоповреждений
• F43.1 — при посттравматическом стрессовом расстройстве
• F10–F19 — на фоне употребления риск возрастает
• F20 — при психотических расстройствах

Оговорки

Способ и наименование средства в текст заключения не выносятся ни в подсказке, ни в собранном документе: карту запрашивают страховая, работодатель, суд, иногда сам пациент при родственниках, а тактику определяет факт доступа и предпринятые меры, а не способ. Градация риска в подсказку не выводится — в форме 0.9.0 она заменена формулировкой риска. Вопрос о суициде суицидальных мыслей не создаёт (Dazzi T. et al., Psychological Medicine, 2014) — довод для гайда, в подсказку не выводится.

Источники

1. Биполярное аффективное расстройство : клинические рекомендации / Общественная организация «Российское общество психиатров». — [Б. м.], 2025. — 163 с. — ID: 675_2.
2. Жмуров В. А. Психопатология : в 2 т. Т. 1. — Иркутск : Изд-во ИГУ, 1994. — 240 с.
3. Депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], 2024. — 125 с. — ID: 301_3.
4. Генерализованное тревожное расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], [2024]. — 121 с. — ID: 457_3.
5. Специфические расстройства личности : клинические рекомендации / Общественная организация «Российское общество психиатров». — [Б. м.], 2024. — 61 с. — ID: 397_3.
6. Тиганов А. С. Общая психопатология : курс лекций / А. С. Тиганов. — 2-е изд., доп. — М. : Медицинское информационное агентство, 2016. — 184 с. — ISBN 978-5-9986-0265-8.
7. Психические расстройства и расстройства поведения (F00—F99). Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации / под общ. ред. Б. А. Казаковцева, В. Б. Голланда. — М. : Минздрав России, 1998. — 512 с. — ISBN 5-86002-074-0.

Другие записи группы «Воля, влечения, психомоторика»

снижение и отсутствие побуждений · усиление побуждений и активности · двигательная заторможенность · двигательное возбуждение и расторможенность · употребление алкоголя и других психоактивных веществ · патологическое влечение к психоактивному веществу · утрата количественного и ситуационного контроля над приёмом вещества · снижение полового влечения · изменение аппетита · изменение массы тела · несуицидальные самоповреждения · избегающее (ограничительное) поведение