Утрата количественного и ситуационного контроля над приёмом вещества

Как определяют источники

Чем расходятся источники

Первое. Граница с влечением: обе наркологические КР включают утрату количественного и ситуационного контроля в диагностические критерии синдрома патологического влечения, а Жмуров разводит их прямо — механизмы потери контроля непосредственно не связаны с психической зависимостью, неудержимого влечения перед эксцессом обычно не наблюдается: контроль теряется после начальной дозы, в опьянении. Отсюда вопрос детализации о моменте утраты. Второе. Объём понятия: МКБ-10 в критерии б) говорит об одной сниженной способности контролировать начало, окончание и дозу, не деля её; отечественная традиция делит контроль на количественный и ситуационный (обе КР), а «Психиатрия», 2019 добавляет качественный и раскладывает виды утраты по стадиям болезни (таблица динамики, с. 184). Третье. КР F17 формулирует критерий короче — «сниженная способность сократить или контролировать использование», без деления на количественный и ситуационный.

Названо, но не определено

• Жмуров отдельного определения ситуационного контроля не даёт — у него контроль один и теряется в опьянении, после начальной дозы (т. 2, с. 216)

Как это называют иначе

утрата контроля, потеря контроля, не могу остановиться, выпиваю больше, чем собирался, не умею вовремя закончить, планировал одну — выпил всё, безуспешные попытки сократить, пью там, где нельзя

Как об этом говорит пациент

• «собирался выпить одну рюмку — очнулся, когда бутылка опустела» — количественный контроль
• «обещаю себе две сигареты в день, к вечеру выкуриваю пачку» — количественный контроль — табак
• «если начал, то пока не кончится или не отключусь» — неспособность остановиться после начальной дозы
• «выпиваю перед сменой и за рулём, хотя понимаю, чем это грозит» — ситуационный контроль
• «сто раз пробовал пить меньше — больше недели не держусь» — безуспешные попытки сокращения
• «трезвым могу не пить неделями, но первая рюмка решает всё» — контроль теряется в опьянении, а не до него
• «родные: на застолье не может остановиться, начал прятать бутылки» — утрата контроля со слов близких

Что уточнить, чтобы признак был описан

• количественный рисунок: больше и дольше задуманного — как часто, с какой дозы начинается срыв планки — употребление в больших количествах и на протяжении большего времени, чем намеревалось, — прямая формулировка критерия б); без частоты и порога записанное не отличить от разового перебора
• ситуационный рисунок: приём в обстоятельствах, где сам пациент считает его недопустимым — работа, вождение, беременность, лечение — ситуационный контроль утрачивается позже количественного и датирует стадию; для него не важен объём — важно место и время
• попытки сокращения: сколько было, как долго держался, что срывало — безуспешные попытки или постоянное желание сократить — вторая половина критерия б); пациент, не пробовавший сокращать, о своём контроле достоверно не знает
• момент утраты: контроль теряется после начальной дозы или тяга ведёт к первой дозе — по Жмурову неудержимого влечения перед эксцессом обычно нет — контроль теряется в опьянении; смешение с влечением теряет одну из двух находок и путает стадию

Что спросить рядом

• влечение: тянет ли к веществу вне приёма, занимает ли мысли — влечение и утрата контроля — разные критерии (а и б), и по Жмурову механизмы потери контроля с психической зависимостью прямо не связаны; сочетание обоих меняет счёт критериев F1x.2
• отмена: дискомфорт при прекращении, приём для облегчения состояния — состояние отмены — критерий (в); вместе с утратой контроля и влечением даёт счёт «3 и более из шести», которого требует диагноз
• толерантность: растут ли дозы, ослаб ли прежний эффект — рост доз из-за ослабевшего эффекта — критерий (г) и другой механизм увеличения объёма: доза растёт намеренно, а не вопреки намерению
• факт и объём употребления по каждому классу веществ — утрата контроля интерпретируется только на фоне сведений об употреблении — запись о факте ведётся отдельно

Что этим признаком не является

• влечение (тяга) к веществу — запись симптом-влечение-к-пав: желание принять и неспособность остановиться, начав, — разные находки и разные критерии
• факт и объём употребления — запись симптом-пав
• рост доз из-за ослабевшего эффекта — толерантность, критерий (г): доза растёт намеренно, а не вопреки намерению
• разовое превышение задуманного в исключительной ситуации без повторяющегося рисунка — критерий говорит о свидетельствах, а не о единичном эпизоде
• отсутствие намерения ограничиваться: у кого не было ни планки, ни попыток сокращения, утрата контроля не выявляется — записывается само употребление и отсутствие попыток
• неспособность противостоять влечению к действиям (азартные игры, поджоги, кражи) — круг F63, к веществу не относится
• пункты шкал (RUS-AUDIT, DUDIT и др.) — балл инструмента, а не жалоба

Какие гипотезы это разводит

• эпизодическое превышение меры ↔ повторяющаяся утрата количественного контроля — количественный рисунок: больше и дольше задуманного — как часто, с какой дозы начинается срыв планки
• сохранный ситуационный контроль при утраченном количественном ↔ утрата обоих — ситуационный рисунок: приём в обстоятельствах, где сам пациент считает его недопустимым — работа, вождение, беременность, лечение
• безуспешные попытки сокращения ↔ отсутствие попыток — попытки сокращения: сколько было, как долго держался, что срывало
• влечение до первой дозы ↔ потеря контроля после неё — момент утраты: контроль теряется после начальной дозы или тяга ведёт к первой дозе
• утрата контроля без тяги вне приёма ↔ сочетание с патологическим влечением — влечение: тянет ли к веществу вне приёма, занимает ли мысли
• психическая зависимость ↔ физическая зависимость — отмена: дискомфорт при прекращении, приём для облегчения состояния
• рост дозы из-за толерантности ↔ употребление больше задуманного — толерантность: растут ли дозы, ослаб ли прежний эффект
• утрата контроля при текущем употреблении ↔ анамнестическая, в ремиссии — факт и объём употребления по каждому классу веществ

При каких состояниях встречается

• F1x.2 — критерий б) диагностических указаний: сниженная способность контролировать прием вещества, один из шести признаков синдрома зависимости
• F10.2 — начальная стадия: снижение количественного и ситуационного контроля названо КР среди первых признаков формирующейся зависимости
• F17.2 — критерий 2 синдрома зависимости от табака: сниженная способность сократить или контролировать использование
• По Жмурову потеря контроля встречается при алкоголизме и описана при барбитуромании; отнесена к физической зависимости
• По «Психиатрии», 2019 виды утраченного контроля меняются по стадиям: количественный — с первой, ситуационный и качественный — по мере развития болезни

Оговорки

Третья запись наркологического ядра, после симптом-пав (факт употребления) и симптом-влечение-к-пав (тяга). Выбор между утратой контроля и толерантностью решён так: обе встречаются признаками-названиями в трёх записях заболеваний поровну, но утрата контроля включена обеими КР в критерии влечения — граница, уже проведённая в записи влечения, требовала парной записи с другой стороны; толерантность же по определению КР — физиологический механизм адаптации, наименее психопатологический из критериев F1x.2, и остаётся кандидатом на следующую запись. Термин «качественный контроль» из «Психиатрии», 2019 в название не вынесен — обе КР говорят только о количественном и ситуационном.

Источники

1. Психические расстройства и расстройства поведения (F00—F99). Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации / под общ. ред. Б. А. Казаковцева, В. Б. Голланда. — М. : Минздрав России, 1998. — 512 с. — ISBN 5-86002-074-0.
2. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Синдром зависимости от алкоголя : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], [2024]. — 75 с. — ID: 899_1.
3. Жмуров В. А. Психопатология : в 2 т. Т. 2. — Иркутск : Изд-во ИГУ, 1994. — 304 с.
4. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Синдром зависимости от психоактивных веществ (кроме алкоголя и никотина) : клинические рекомендации / Общественная организация «Российское общество психиатров». — [Б. м.], 2024. — 77 с. — ID: 161_2.
5. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака (никотина). Синдром зависимости от табака (никотина), синдром отмены табака (никотина) у взрослых : клинические рекомендации / Российское респираторное общество, Российское общество психиатров (РОП). — [Б. м.], 2024. — 51 с. — ID: 601_2.
6. Психиатрия : учебник / под ред. В. К. Шамрея, А. А. Марченко. — СПб. : СпецЛит, 2019.

Другие записи группы «Воля, влечения, психомоторика»

снижение и отсутствие побуждений · усиление побуждений и активности · двигательная заторможенность · двигательное возбуждение и расторможенность · употребление алкоголя и других психоактивных веществ · патологическое влечение к психоактивному веществу · снижение полового влечения · изменение аппетита · изменение массы тела · суицидальные мысли · несуицидальные самоповреждения · избегающее (ограничительное) поведение