Употребление алкоголя и других психоактивных веществ

Как определяют источники

Чем расходятся источники

Под одной строкой формы стоят два взаимоисключающих состояния. Пагубное употребление определяется через уже наступивший вред — и МКБ-10 прямо оговаривает, что при наличии признаков F1x.2 диагноз F1x.1 не ставится; зависимость определяется через смещение иерархии ценностей, при котором вред необязателен. Внутри зависимости расходятся и формулировки: МКБ-10 и рекомендации говорят «сочетание явлений», то есть синдром, а «Психиатрия, 2019» вслед за Альтшулером — «хроническое психическое заболевание», то есть нозология. Расходится и субстрат: у МКБ-10 «соматических, поведенческих и когнитивных», у рекомендации по алкоголю — «физиологических, поведенческих и когнитивных». Влечение определено отдельно и только в рекомендации: ни МКБ-10, ни определение пагубного употребления его не содержат.

Как это называют иначе

выпиваю, пью по выходным, бокал вина вечером, снимаю стресс алкоголем, как все, по праздникам, иногда употребляю, покуривает, курит траву, принимает феназепам, энергетики, срывы, бывают запои

Как об этом говорит пациент

• «утром трясёт, пока не приму — не успокоюсь» — состояние после перерыва
• «с утра тревога такая, что места себе не нахожу, к вечеру отпускает» — состояние после перерыва
• «без этого совсем не засыпаю» — сон
• «раньше хватало двух, теперь и пяти мало» — объём и толерантность
• «прихожу в себя и не помню, чем закончился вечер» — провалы в памяти
• «стал заводиться с полуслова, дома все ходят по струнке» — отношения и близкие
• «обещал завязать, держался месяц — и опять» — попытки прекратить
• «два дня не вышел на работу, уже предупредили» — работа и последствия
• «врач сказал — печень, но я же не алкоголик» — здоровье и отношение к проблеме
• «капли от насморка капаю месяцами, без них нос не дышит» — безрецептурные препараты
• «успокоительное пью с прошлого года, доза сама выросла» — рецептурные препараты
• «покурю — и отпускает, по-другому не получается» — приём ради облегчения состояния

Что уточнить, чтобы признак был описан

• что именно: алкоголь, никотин, каннабиноиды, стимуляторы, опиоиды, бензодиазепины и Z-препараты, безрецептурные препараты и БАД — по каждому классу отдельно — отрицание по одному классу не закрывает остальные
• объём и частота в измеримом виде: сколько за типичный день употребления, сколько таких дней в неделю, наибольшее количество за один день за последний месяц — «умеренно», «как все», «по праздникам» ответом не являются; в разобранных случаях истинный объём получен только после уточняющих вопросов
• давность и динамика: с какого возраста, изменился ли объём за последний год, требуется ли теперь больше для прежнего эффекта — рост переносимости — один из признаков синдрома зависимости; без вопроса он не фиксируется
• приём в первой половине дня и приём ради облегчения состояния, а не ради эффекта — утренний приём различает употребление и состояние отмены; в жалобах это выглядит как утренняя тревога
• попытки сократить или прекратить: сколько было, сколько продержался, чем закончилось — неудачные попытки прекратить — отдельный признак, и он не выводится ни из объёма, ни из частоты
• продолжение вопреки последствиям: работа, отношения, здоровье, административные и правовые события — последствия называются только по прямому вопросу и относятся к формулировке аддиктивного риска раздела 9

Что спросить рядом

• что происходит, если не употреблять сутки-двое: дрожь, потливость, тошнота, тревога, нарушение сна, судорожные приступы; когда был последний приём — симптомы отмены — самостоятельный признак, а время последнего приёма определяет, что врач наблюдает прямо сейчас
• не совпадает ли жалоба, с которой пациент пришёл, с тем, что бывает у него при перерыве в употреблении: утренняя тревога, раннее пробуждение, сердцебиение, панические приступы — отмена воспроизводит именно ту симптоматику, по поводу которой обращаются; без сопоставления запись описывает следствие как первичную жалобу
• управление транспортом, работа с механизмами, профессиональные обязанности и лица на попечении в те дни и часы, когда употребляет — в разобранном случае вождение после вечернего приёма записать было некуда
• употребление и лечение у родственников, отдельно — алкоголь и суициды — в двух случаях из десяти семейная отягощённость меняла картину, а до неё на приёме не доходили

Что этим признаком не является

• строка «Медикаментозная нагрузка» — это перечень принимаемого по назначению, а не оценка употребления
• препарат, назначенный врачом и принимаемый в назначенной дозе, без признаков повышения дозы и приёма вне назначения
• «Предшествующее лечение» раздела 3 — это анамнез терапии, а не текущий приём
• «не пьёт, не курит» как единственный ответ — отрицание по двум классам, остальные не спрошены
• балл шкалы вместо расспроса: RUS-AUDIT, DUDIT или FTND — количественная опора, а не ответ об объёме и последствиях

Какие гипотезы это разводит

• первичное психическое расстройство ↔ расстройство, вызванное употреблением — что именно: алкоголь, никотин, каннабиноиды, стимуляторы, опиоиды, бензодиазепины и Z-препараты, безрецептурные препараты и БАД — по каждому классу отдельно
• эпизодическое употребление ↔ регулярное употребление в объёме, требующем оценки — объём и частота в измеримом виде: сколько за типичный день употребления, сколько таких дней в неделю, наибольшее количество за один день за последний месяц
• употребление без роста переносимости ↔ употребление с ростом переносимости — давность и динамика: с какого возраста, изменился ли объём за последний год, требуется ли теперь больше для прежнего эффекта
• употребление ради эффекта ↔ приём для купирования состояния отмены — приём в первой половине дня и приём ради облегчения состояния, а не ради эффекта
• контролируемое употребление ↔ утрата контроля — попытки сократить или прекратить: сколько было, сколько продержался, чем закончилось
• употребление без известных последствий ↔ продолжение вопреки установленному вреду — продолжение вопреки последствиям: работа, отношения, здоровье, административные и правовые события
• тревожное расстройство ↔ состояние отмены — что происходит, если не употреблять сутки-двое: дрожь, потливость, тошнота, тревога, нарушение сна, судорожные приступы; когда был последний приём
• наблюдаемый тремор и потливость как признак тревоги ↔ как признак отмены — что происходит, если не употреблять сутки-двое: дрожь, потливость, тошнота, тревога, нарушение сна, судорожные приступы; когда был последний приём
• первичное тревожное или депрессивное расстройство ↔ симптоматика периода отмены — не совпадает ли жалоба, с которой пациент пришёл, с тем, что бывает у него при перерыве в употреблении: утренняя тревога, раннее пробуждение, сердцебиение, панические приступы
• употребление без риска для третьих лиц ↔ употребление, создающее такой риск — управление транспортом, работа с механизмами, профессиональные обязанности и лица на попечении в те дни и часы, когда употребляет
• первичное расстройство ↔ расстройство, связанное с употреблением — употребление и лечение у родственников, отдельно — алкоголь и суициды

При каких состояниях встречается

• F10–F19 — расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ
• как причина аффективной, тревожной и психотической симптоматики
• состояние отмены воспроизводит ту жалобу, с которой обращаются
• как фактор, повышающий суицидальный риск

Оговорки

Числовые пороги в подсказку не выводятся до сверки: правило МКБ-10 о трёх признаках из шести в течение двенадцати месяцев; границы зон RUS-AUDIT и DUDIT (в самой КР по ПАВ комментарий и таблица приложения расходятся — зафиксировано в scales.js); ряды границ различаются по полу, а система пола не знает и выбирать ряд за врача не должна.

Источники

1. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Пагубное (с вредными последствиями) употребление : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], [2024]. — 118 с. — ID: 592_3.
2. Психические расстройства и расстройства поведения (F00—F99). Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации / под общ. ред. Б. А. Казаковцева, В. Б. Голланда. — М. : Минздрав России, 1998. — 512 с. — ISBN 5-86002-074-0.
3. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Синдром зависимости от алкоголя : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], [2024]. — 75 с. — ID: 899_1.
4. Психиатрия : учебник / под ред. В. К. Шамрея, А. А. Марченко. — СПб. : СпецЛит, 2019.
5. Депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], 2024. — 125 с. — ID: 301_3.
6. Генерализованное тревожное расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], [2024]. — 121 с. — ID: 457_3.
7. Жмуров В. А. Психопатология : в 2 т. Т. 2. — Иркутск : Изд-во ИГУ, 1994. — 304 с.

Другие записи группы «Воля, влечения, психомоторика»

снижение и отсутствие побуждений · усиление побуждений и активности · двигательная заторможенность · двигательное возбуждение и расторможенность · патологическое влечение к психоактивному веществу · утрата количественного и ситуационного контроля над приёмом вещества · снижение полового влечения · изменение аппетита · изменение массы тела · суицидальные мысли · несуицидальные самоповреждения · избегающее (ограничительное) поведение