Патологическое влечение к психоактивному веществу

Как определяют источники

Чем расходятся источники

Первое. Объём термина: обе наркологические КР определяют влечение как синдром и включают в его диагностические критерии утрату количественного и ситуационного контроля и продолжение употребления вопреки вреду — то есть синдром влечения почти совпадает с F1x.2 целиком; МКБ-10 же держит сильное желание или труднопреодолимую тягу отдельным критерием а) наравне с контролем (б) и толерантностью (г). По КР отметка влечения тянула бы за собой контроль, по МКБ-10 — нет; запись следует МКБ-10, и контроль спрашивается парным вопросом, а не считается частью влечения. Второе. Граница с физической зависимостью: КР включают утрату контроля в критерии психического влечения, а Жмуров относит потерю контроля к физической зависимости и прямо пишет, что её механизмы непосредственно не связаны с психической зависимостью (т. 2, с. 216) — одна и та же пара признаков лежит в источниках по разные стороны границы. Третье. Структура влечения: «Психиатрия», 2019 делит влечение по степени на обсессивное, компульсивное и импульсивное и привязывает их к стадиям, а Жмуров перечисляет несовпадающие деления (одолимое и неодолимое, парциальное и генерализованное, постоянное, периодическое, пароксизмальное) и называет критерии структуры влечения неуточнёнными.

Названо, но не определено

• КР F1x пагубное, 2024 термина не определяет: в разделе «Термины и определения» синдрома патологического влечения нет, при этом «выраженное патологическое влечение к ПАВ» названо показанием к госпитализации (с. 36)
• Жмуров прямо говорит, что психопатологические критерии оценки клинической структуры влечения остаются неуточнёнными (т. 2, с. 210)

Как это называют иначе

тяга, тянет выпить, тянет к веществу, крейвинг, патологическое влечение, труднопреодолимая тяга, всё время думаю о выпивке, предвкушение приёма, не могу удержаться, хочется до дрожи

Как об этом говорит пациент

• «тянет так, что ни о чём другом думать не могу» — охваченность мыслями
• «с утра жду вечера, чтобы выпить» — предвкушение — обсессивное влечение
• «настроение поднимается уже по дороге в магазин» — подъём в предвкушении приёма
• «без этого всё серо, места себе не нахожу» — подавленность в отсутствие вещества
• «боролся с собой неделю и сдался» — борьба мотивов — обсессивный уровень
• «рука сама тянется, даже подумать не успеваю» — импульсивный уровень — без борьбы мотивов
• «бросал несколько раз — тяга сильнее меня» — осознание влечения при попытке прекратить
• «снится, что употребляю, просыпаюсь со вкусом во рту» — сенсорный компонент влечения
• «держу дома запас — спокойнее, когда есть» — поведение из влечения — припасание
• «родные: разговор всё время сводит к выпивке, оживляется в компании пьющих» — охваченность со слов близких

Что уточнить, чтобы признак был описан

• структура и сила: борется ли с желанием (обсессивное), подавляет ли оно контроль и настроение (компульсивное), действует ли без борьбы мотивов (импульсивное) — по Шамрею три группы влечения привязаны к стадиям зависимости — от первой к третьей; структура влечения датирует болезнь точнее, чем стаж употребления
• охваченность: сколько времени занимают мысли о веществе, есть ли подъём в предвкушении и подавленность в отсутствие — постоянные мысли, предвкушение и неудовлетворённость без вещества — развёрнутое описание обсессивного влечения; по ним влечение отличается от бытового желания
• провокаторы: разговоры о веществе, встречи с употребляющими, привычные ситуации, аффект, неприятные телесные ощущения — обострение влечения от разговоров, встреч и ситуаций — клинический признак его патологического характера; перечень провокаторов ложится в план профилактики рецидива
• когда возникает: вне интоксикации (первичное), в опьянении (вторичное), в отмене (абстинентное), в ремиссии — первичное влечение в ремиссии — механизм рецидива; вторичное в опьянении объясняет утрату количественного контроля при внешне сохранной трезвой решимости
• осознание и попытки: замечает ли тягу, были ли попытки прекратить или сократить и чем закончились — субъективное осознание влечения чаще всего появляется при попытках прекратить или ограничить приём — без вопроса о попытках влечение остаётся незамеченным и самим пациентом

Что спросить рядом

• контроль: может ли остановиться, начав; выпивает ли больше и дольше задуманного — утрата количественного и ситуационного контроля — отдельный критерий зависимости (б), и у Жмурова её механизмы с психическим влечением прямо не связаны; смешение двух находок теряет одну из них
• отмена: физический дискомфорт при прекращении, приём для облегчения состояния — состояние отмены — критерий (в) и признак физической зависимости; психическое влечение бывает и без него, а их сочетание меняет стадию
• толерантность: растут ли дозы, ослаб ли прежний эффект — повышение толерантности — критерий (г); вместе с влечением и отменой даёт счёт «3 и более из шести», которого требует диагноз F1x.2
• факт и объём употребления по каждому классу веществ — влечение и употребление — разные находки: запись о факте употребления ведётся отдельно, и тяга без сведений о дозах и частоте не интерпретируется

Что этим признаком не является

• факт и объём употребления — запись симптом-пав: влечение спрашивается о тяге и охваченности, а не о дозах и частоте
• утрата количественного и ситуационного контроля — отдельный критерий зависимости (б); у Жмурова механизмы потери контроля непосредственно с психической зависимостью не связаны
• дискомфорт синдрома отмены и приём для его снятия — критерий (в), физическая зависимость, а не психическое влечение
• мотивационное влечение донозологического этапа — выпить для снятия напряжения, для удовольствия, за компанию (атарактическая, гедонистическая, субмиссивная формы мотивации): без труднопреодолимости и охваченности порог критерия а) не достигнут
• желание курить или выпить, названное пациентом мимоходом и не занимающее мыслей, — записывается описательно, без слова «влечение»
• пункты шкал о влечении в приложениях Г — балл инструмента, а не жалоба

Какие гипотезы это разводит

• обсессивное влечение начальной стадии ↔ компульсивное и импульсивное развёрнутой — структура и сила: борется ли с желанием (обсессивное), подавляет ли оно контроль и настроение (компульсивное), действует ли без борьбы мотивов (импульсивное)
• мотивационное влечение донозологического этапа ↔ патологическое влечение — охваченность: сколько времени занимают мысли о веществе, есть ли подъём в предвкушении и подавленность в отсутствие
• влечение, привязанное к ситуации ↔ спонтанные обострения — провокаторы: разговоры о веществе, встречи с употребляющими, привычные ситуации, аффект, неприятные телесные ощущения
• первичное влечение вне интоксикации ↔ вторичное в опьянении ↔ абстинентное — когда возникает: вне интоксикации (первичное), в опьянении (вторичное), в отмене (абстинентное), в ремиссии
• влечение, осознаваемое при попытке воздержания ↔ анозогнозия при сохранной тяге — осознание и попытки: замечает ли тягу, были ли попытки прекратить или сократить и чем закончились
• влечение без утраты контроля ↔ утрата контроля в опьянении — контроль: может ли остановиться, начав; выпивает ли больше и дольше задуманного
• психическая зависимость ↔ физическая зависимость — отмена: физический дискомфорт при прекращении, приём для облегчения состояния
• эпизодическое употребление без роста доз ↔ сформированная зависимость — толерантность: растут ли дозы, ослаб ли прежний эффект
• влечение при продолжающемся употреблении ↔ влечение в воздержании — факт и объём употребления по каждому классу веществ

При каких состояниях встречается

• F1x.2 — критерий а) диагностических указаний: сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги к приему вещества, один из шести признаков синдрома зависимости
• F10.2 — синдром зависимости от алкоголя: патологическое влечение — стержневой синдром, с него начинается формирование болезни
• F11–F19, F1x.2 — синдром зависимости от других ПАВ: влечение — первый из трёх кардинальных клинических синдромов, по которым КР различает стадии
• F1x.3 — обострение влечения в синдроме отмены, вплоть до галлюцинаций вкуса и запаха вещества
• Ремиссия при F1x.2 — актуализация первичного влечения как механизм рецидива
• F1x.1 — пагубное употребление: выраженное патологическое влечение названо показанием к госпитализации; оценка: его выявление — повод перепроверить, не сформирована ли уже зависимость, поскольку F1x.1 ставится при отсутствии признаков F1x.2

Оговорки

Первая запись наркологического ядра, названного в плане пополнения справочника (сессия 13): существовавшая запись симптом-пав описывает факт употребления, а не тягу, и подменять одно другим нельзя. Граница проведена в «не считается» с обеих сторон: влечение — без доз и частоты, употребление — без тяги. Утрата количественного и ситуационного контроля и толерантность — отдельные критерии F1x.2 и кандидаты на следующие записи; до их заведения парные вопросы записи закрывают этот круг частично. Термин «психоактивное вещество» в названии записи взят по КР; в бытовой речи влечение почти всегда называется словом «тяга» — оно первым стоит в синонимах.

Источники

1. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Синдром зависимости от алкоголя : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], [2024]. — 75 с. — ID: 899_1.
2. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Синдром зависимости от психоактивных веществ (кроме алкоголя и никотина) : клинические рекомендации / Общественная организация «Российское общество психиатров». — [Б. м.], 2024. — 77 с. — ID: 161_2.
3. Психические расстройства и расстройства поведения (F00—F99). Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации / под общ. ред. Б. А. Казаковцева, В. Б. Голланда. — М. : Минздрав России, 1998. — 512 с. — ISBN 5-86002-074-0.
4. Жмуров В. А. Психопатология : в 2 т. Т. 2. — Иркутск : Изд-во ИГУ, 1994. — 304 с.
5. Психиатрия : учебник / под ред. В. К. Шамрея, А. А. Марченко. — СПб. : СпецЛит, 2019.
6. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Пагубное (с вредными последствиями) употребление : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], [2024]. — 118 с. — ID: 592_3.

Другие записи группы «Воля, влечения, психомоторика»

снижение и отсутствие побуждений · усиление побуждений и активности · двигательная заторможенность · двигательное возбуждение и расторможенность · употребление алкоголя и других психоактивных веществ · утрата количественного и ситуационного контроля над приёмом вещества · снижение полового влечения · изменение аппетита · изменение массы тела · суицидальные мысли · несуицидальные самоповреждения · избегающее (ограничительное) поведение