Изменение аппетита

Как определяют источники

Чем расходятся источники

Расхождений три, и каждое меняет запись. Первое — направление. МКБ-10 в /F32/ (с. 126) знает только одну сторону: «сниженный аппетит» в перечне общих симптомов и «четкое снижение аппетита» в соматическом синдроме; повышения аппетита в депрессии там нет вовсе. КР F31 (с. 13), излагая критерий В для F32.0, печатает «изменение аппетита (повышение или понижение) с соответствующим изменением веса тела» — то есть в обе стороны и обязательно в сцепке с весом. Один и тот же депрессивный эпизод по одному изложению даёт признак, по другому не даёт. Второе — предмет определения. Жмуров (т. 1, с. 197) определяет не аппетит, а пищевое влечение: анорексия у него «утрата чувства голода», булимия «усиление влечения к пище… повышенное и неутолимое чувство голода». «Психиатрия», 2019 (с. 135) описывает третье — утрату вкуса пищи: «пища кажется безвкусной». Голод, влечение и вкус — три разных объекта наблюдения, и врач, написавший «аппетит снижен», не сообщает, какой из них он имел в виду. Третье — мания. Повышенный аппетит при маниакальном состоянии описан руководствами прямо (Тиганов, с. 72: «отмечается повышенный аппетит и гиперсексуальность»; «Психиатрия», 2019, с. 141: «Резко возрастает аппетит»), но ни в критериях F30.0 и F30.1, приведённых в КР F31 (с. 10–11), ни в описании /F30/ в МКБ-10 аппетита нет. Запись «аппетит повышен» при мании клинически осмысленна и при этом не засчитывается ни одним критерием. Отдельно: формулировки КР F32-F33 («заметное снижение аппетита») и МКБ-10 («четкое снижение аппетита») различаются словом при одном и том же признаке, но это не два источника — раздел 1.6 КР F32-F33 воспроизводит текст МКБ-10, и считать их подтверждающими друг друга нельзя.

Названо, но не определено

• МКБ-10, /F32/ (с. 126) — «сниженный аппетит» и «четкое снижение аппетита» названы в перечнях, но что считать снижением и относительно какого исходного уровня, не сказано нигде
• КР F32-F33 (с. 12 и 13) — «сниженный аппетит» и «заметное снижение аппетита» без пояснения; раздела «Термины и определения» с аппетитом в рекомендации нет
• КР F31 (с. 12 и 13) — «Заметное снижение аппетита» и «изменение аппетита (повышение или понижение)» приведены как критерии без определения
• КР F17 (с. 14) — «повышенный аппетит» стоит в критериях синдрома отмены табака без определения
• Тиганов (с. 61) — «снижение аппетита» в перечне соматических симптомов депрессии, определения нет
• Ни в одной из 31 клинической рекомендации каталога `cr-rf/` аппетит не определён; определения есть только у Жмурова, и он определяет не аппетит, а пищевое влечение и чувство голода

Как это называют иначе

аппетит снижен, аппетит пропал, нет аппетита, ем через силу, еда не лезет, кусок в горло не идёт, пища кажется безвкусной, аппетит повышен, ем больше обычного, постоянно тянет на сладкое, заедаю, приступы переедания, гиперфагия, не чувствую голода, забываю поесть

Как об этом говорит пациент

• «сажусь за стол и понимаю, что не хочу — ем, потому что надо» — снижение желания есть
• «еда стала как бумага, вкуса не чувствую совсем» — вкус пищи
• «могу за день ничего не съесть и даже не вспомнить об этом» — пропуск приёмов пищи
• «сын говорит, что я перестала готовить и почти не ем» — со слов близких
• «перед едой начинает мутить и подкатывает ком, поесть не могу» — телесные ощущения вокруг еды
• «как бросил курить — ем не переставая» — повышение аппетита
• «вечером накрывает, и я съедаю всё, что есть в холодильнике» — приступы переедания
• «заедаю тревогу, без этого не успокаиваюсь» — еда как способ справиться
• «тянет на сладкое и на мучное, раньше такого не было» — изменение предпочтений в еде
• «стал есть за троих, а всё равно худею» — повышение аппетита при снижении веса
• «боюсь поправиться и потому урезала порции вдвое» — намеренное ограничение еды
• «как начала пить таблетки, аппетит стал зверский» — связь с лечением

Что уточнить, чтобы признак был описан

• направление изменения — снижение или повышение — и по сравнению с каким собственным уровнем пациента — «плохо ем» без исходного уровня не читается: у одного это отказ от двух приёмов пищи из трёх, у другого — обычный для него режим
• длительность в неделях или месяцах и дата, с которой изменение началось — признак засчитывается в соматический синдром как текущее состояние; без срока его нельзя сопоставить ни с началом эпизода, ни с началом приёма препарата
• объективная опора: сколько приёмов пищи в сутки, доедает ли порцию, приходится ли заставлять себя, кто это наблюдал — аппетит оценивается со слов, и без счётной опоры запись не воспроизводится при переоценке на повторном визите
• сопряжено ли изменение аппетита с изменением веса и в ту ли сторону — критерий F32.0 в изложении КР F31 требует именно сцепки аппетита и веса; расхождение между ними — самостоятельная находка
• структура: равномерное снижение или повышение, приступы переедания, ночная еда, избирательность (сладкое, мучное) — приступ переедания с потерей контроля и равномерно повышенный аппетит — разные записи и разные дальнейшие вопросы
• отношение пациента к еде и к собственному телу: есть ли страх поправиться, считает ли себя полным при нормальном или низком весе — при расстройстве приёма пищи аппетит может быть сохранён, а еда ограничивается намеренно; это другая рубрика и другая тактика

Что спросить рядом

• сколько килограммов потерял или набрал и за какой срок; чем измерено — весами, одеждой, со слов — аппетит записывается со слов, вес проверяем; порог 5 % за месяц из соматического синдрома считается от веса, а не от аппетита
• бросал ли курить, менял ли дозу или прекращал приём стимуляторов, каннабиноидов, алкоголя — и не совпало ли это с изменением аппетита — повышенный аппетит стоит прямо в критериях синдрома отмены табака, кокаина и стимуляторов; вопрос задаётся, даже если пациент связи не видит
• какие препараты принимает, включая назначенные другими врачами и безрецептурные, и совпало ли начало изменения аппетита с началом их приёма — прибавка массы тела на антипсихотиках частично идёт через повышение аппетита; ятрогенная причина проверяется сопоставлением дат, а не общим вопросом о лекарствах
• были ли периоды по нескольку дней, когда ел заметно больше или, наоборот, забывал о еде, был деятелен и мало спал — колебания аппетита при циклотимии бывают отчётливее колебаний настроения и потому попадают в поле зрения раньше подъёма
• не ограничивает ли себя в еде намеренно; боится ли поправиться; вызывает ли рвоту, принимает ли слабительные, мочегонные или средства, подавляющие аппетит — об этом не рассказывают по собственному почину, а без ответа снижение аппетита и намеренное ограничение еды в записи неразличимы
• что уже обследовано по поводу изменения аппетита: щитовидная железа, желудочно-кишечный тракт, онкопоиск — и с каким результатом — без этого строка «Исключены соматические причины» в разделе 9 не закрывается, а аппетит — тот признак, который врачи чаще всего оставляют без проверки

Что этим признаком не является

• намеренное ограничение еды из страха поправиться при сохранном аппетите — это расстройство приёма пищи (F50), где еда ограничивается волей, а желание есть не утрачено
• приступы переедания с последующим вызыванием рвоты или приёмом слабительных — это нервная булимия, отдельная рубрика, а не «повышенный аппетит»
• диета, пост, спортивный режим и вынужденное ограничение по соматическим показаниям — это уклад, а не симптом
• строка «Питание» в разделе 12 — это рекомендация, а не жалоба
• «аппетит обычный», «аппетит не нарушен» — отрицание симптома, а не симптом
• отвращение к отдельным продуктам и тошнота при беременности
• снижение аппетита у родственника в разделе 3 — семейный анамнез
• утрата удовольствия от еды при сохранном чувстве голода — это ангедония, строка раздела 4.2
• поедание несъедобного — другое явление, у Жмурова названо полифагией, в МКБ-10 отнесено к F50.8

Какие гипотезы это разводит

• снижение аппетита при депрессивном эпизоде ↔ повышение аппетита при атипичной депрессии — направление изменения — снижение или повышение — и по сравнению с каким собственным уровнем пациента
• изменение аппетита ↔ неизменный привычный режим питания — направление изменения — снижение или повышение — и по сравнению с каким собственным уровнем пациента
• изменение аппетита в структуре текущего эпизода ↔ давняя устойчивая особенность питания — длительность в неделях или месяцах и дата, с которой изменение началось
• снижение аппетита ↔ сохранный аппетит при сниженном настроении — объективная опора: сколько приёмов пищи в сутки, доедает ли порцию, приходится ли заставлять себя, кто это наблюдал
• снижение аппетита со снижением веса ↔ снижение аппетита без снижения веса — сопряжено ли изменение аппетита с изменением веса и в ту ли сторону
• повышение аппетита с прибавкой веса ↔ повышенный аппетит при похудании — сопряжено ли изменение аппетита с изменением веса и в ту ли сторону
• равномерное повышение аппетита ↔ приступы переедания с утратой контроля — структура: равномерное снижение или повышение, приступы переедания, ночная еда, избирательность (сладкое, мучное)
• снижение аппетита при депрессии ↔ намеренное ограничение еды при сохранном аппетите (F50) — отношение пациента к еде и к собственному телу: есть ли страх поправиться, считает ли себя полным при нормальном или низком весе
• изолированное изменение аппетита ↔ изменение аппетита с изменением веса, засчитываемое в соматический синдром — сколько килограммов потерял или набрал и за какой срок; чем измерено — весами, одеждой, со слов
• изменение аппетита в структуре аффективного эпизода ↔ признак синдрома отмены или интоксикации — бросал ли курить, менял ли дозу или прекращал приём стимуляторов, каннабиноидов, алкоголя — и не совпало ли это с изменением аппетита
• изменение аппетита как симптом состояния ↔ эффект принимаемого препарата — какие препараты принимает, включая назначенные другими врачами и безрецептурные, и совпало ли начало изменения аппетита с началом их приёма
• депрессивный эпизод и рекуррентное депрессивное расстройство ↔ биполярное аффективное расстройство и циклотимия — были ли периоды по нескольку дней, когда ел заметно больше или, наоборот, забывал о еде, был деятелен и мало спал
• снижение аппетита как симптом ↔ нервная анорексия и нервная булимия (F50) — не ограничивает ли себя в еде намеренно; боится ли поправиться; вызывает ли рвоту, принимает ли слабительные, мочегонные или средства, подавляющие аппетит
• изменение аппетита при психическом расстройстве ↔ изменение аппетита при соматическом или эндокринном заболевании — что уже обследовано по поводу изменения аппетита: щитовидная железа, желудочно-кишечный тракт, онкопоиск — и с каким результатом

При каких состояниях встречается

• F32, F33 — «сниженный аппетит» в перечне общих симптомов и «заметное снижение аппетита» в соматическом синдроме
• F31 — в депрессивной фазе; в критерии F32.0 изменение аппетита названо в обе стороны и сцеплено с весом; атипичная депрессия при БАР идёт с гиперфагией
• F30 — при мании повышенный аппетит описан руководствами, но в диагностические критерии не входит
• F34.0 — при циклотимии колебания аппетита могут быть отчётливее колебаний настроения
• F17.3 — повышенный аппетит как критерий синдрома отмены табака
• F14.3, F15.3 — повышенный аппетит при отмене кокаина и других стимуляторов
• F12.0 — усиление аппетита при острой интоксикации каннабиноидами
• F14.0, F15.0 — снижение аппетита при острой интоксикации кокаином и стимуляторами
• F41.1, F43.1, F48.0 — как сопутствующий признак тревожных и астенических состояний
• как проявление соматического заболевания и как эффект препарата (антипсихотики, лития соли)

Оговорки

Англоязычное название взято из общепринятой терминологии МКБ и DSM, а не из источников проекта: сплошной поиск по 31 КР и пяти руководствам английского эквивалента для аппетита не даёт. Цифровых порогов у этого симптома нет ни в одном источнике — число (5 % за месяц) привязано к весу, а не к аппетиту, и живёт в записи `симптом-вес`. Поэтому в подсказку выводится требование указать направление изменения, срок и объективную опору, но не цифра.

Источники

1. Жмуров В. А. Психопатология : в 2 т. Т. 1. — Иркутск : Изд-во ИГУ, 1994. — 240 с.
2. Психические расстройства и расстройства поведения (F00—F99). Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации / под общ. ред. Б. А. Казаковцева, В. Б. Голланда. — М. : Минздрав России, 1998. — 512 с. — ISBN 5-86002-074-0.
3. Психиатрия : учебник / под ред. В. К. Шамрея, А. А. Марченко. — СПб. : СпецЛит, 2019.
4. Депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], 2024. — 125 с. — ID: 301_3.
5. Биполярное аффективное расстройство : клинические рекомендации / Общественная организация «Российское общество психиатров». — [Б. м.], 2025. — 163 с. — ID: 675_2.
6. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака (никотина). Синдром зависимости от табака (никотина), синдром отмены табака (никотина) у взрослых : клинические рекомендации / Российское респираторное общество, Российское общество психиатров (РОП). — [Б. м.], 2024. — 51 с. — ID: 601_2.
7. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Синдром отмены психоактивных веществ (абстинентное состояние, вызванное употреблением психоактивных веществ) (кроме алкоголя и никотина) : клинические рекомендации / Общественная организация «Российское общество психиатров». — [Б. м.], 2024. — 65 с. — ID: 32_2.
8. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ [алкоголя, опиоидов, каннабиноидов, седативных и снотворных веществ, кокаина, других стимуляторов (кроме кофеина), летучих растворителей, никотина, галлюциногенов и нескольких психоактивных веществ]. Острая интоксикация : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], 2024. — 62 с. — ID: 888_1.
9. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Синдром зависимости от психоактивных веществ (кроме алкоголя и никотина) : клинические рекомендации / Общественная организация «Российское общество психиатров». — [Б. м.], 2024. — 77 с. — ID: 161_2.
10. Тиганов А. С. Общая психопатология : курс лекций / А. С. Тиганов. — 2-е изд., доп. — М. : Медицинское информационное агентство, 2016. — 184 с. — ISBN 978-5-9986-0265-8.

Другие записи группы «Воля, влечения, психомоторика»

снижение и отсутствие побуждений · усиление побуждений и активности · двигательная заторможенность · двигательное возбуждение и расторможенность · употребление алкоголя и других психоактивных веществ · патологическое влечение к психоактивному веществу · утрата количественного и ситуационного контроля над приёмом вещества · снижение полового влечения · изменение массы тела · суицидальные мысли · несуицидальные самоповреждения · избегающее (ограничительное) поведение