Симптом

Снижение и отсутствие побуждений

Hypobulia, abulia

Ослабление или утрата побуждения к действию при сохранном понимании того, что нужно сделать. От апатии отличается не силой, а тем, что именно выпало: апатия — утрата чувств и заинтересованности, гипобулия — утрата импульса к действию, поэтому больной с абулией может тяжело переживать собственное бездействие и пытаться его преодолеть. Крайняя степень — абулия. Оценивается не формулировкой «мотивация снижена», а одним фактом за неделю: что было намечено, что сделано, что помешало.

Как определяют источники

Ослабление импульсов к действию или вялость (в просторечии — «лень») определяется термином гипобулия, гиподинамия. Степень снижения активности может быть разной — от незначительного, переживаемого скорее субъективно, до граничащего с аспонтанностью.

[Жмуров, т. 1, с. 187] · Гл. 8, § 8.2 — психопатология воли, нарушения активности

Абулия. Отсутствие стремления к деятельности, пассивность, аспонтанность, адинамия.

[Жмуров, т. 1, с. 186] · Гл. 8, § 8.2

Гипобулия — понижение волевой активности; для нее характерны вялость, бедность побуждений, ослабление желаний, ограничение общения, ослабление импульсов к действию, снижение двигательной активности.

[Шамрей, 2019, с. 105] · Гл. 7, § 7.6 — расстройства двигательно-волевой сферы (печатная с. 104)

Депрессивный синдром. Включает следующую триаду признаков: … снижение настроения — гипотимия, заторможенность мыслительной деятельности — брадифрения, ослабление побуждений к деятельности и общее снижение активности — гипобулия.

[Жмуров, т. 2, с. 54] · Гл. 4 — депрессивный синдром

Чем расходятся источники

Расходятся не столько определения, сколько наличие самого слоя. Оба руководства определяют гипобулию как расстройство воли, но с разным объёмом: у Жмурова это ослабление импульсов к действию, прямо отграниченное от астении; в «Психиатрии», 2019 в перечень признаков входят ещё ограничение общения и снижение двигательной активности, то есть понятие захватывает моторику и социальное поведение. МКБ-10 и клинические рекомендации волевого слоя не имеют вовсе: тот же клинический факт записан операционально — «повышенная утомляемость и сниженная активность» в критериях F32, «утрата побуждений» и «бездеятельность» в описании F20.1 и F20.6. Следствие: врач, написавший «гипобулия», рубрикационного эквивалента по МКБ-10 не имеет, а различение с астенией даёт только Жмуров и только явной оговоркой.

Названо, но не определено

МКБ-10 — «абулия» не встречается ни разу; «гипобулия» один раз, на с. 87, в перечне симптомов отмены каннабиноидов, без определения
КР F20 Шизофрения — абулия названа внутри определения шизофрении, но сама не определена; ни в одной из 31 рекомендации определения нет
Тиганов — ни одного вхождения корней «абули» и «гипобул»

Как это называют иначе

не могу себя заставить, не могу начать, всё бросаю на полпути, перестал что-либо делать, воля пропала, инициатива пропала, бездеятельность, аспонтанность, безволие, гипобулия, абулия, снижение побуждений

Как об этом говорит пациент

«письмо на работе висит третью неделю: каждый день собираюсь и откладываю на завтра» — работоспособность
«сижу перед делом и не могу к нему притронуться, хотя ругаю себя за это» — повседневные дела
«посуда копится, стирку не запускаю, до душа добираюсь через силу» — самообслуживание
«утром лежу и не поднимаюсь — не потому что не выспался, а потому что незачем вставать» — повседневные дела
«письма и звонки копятся, ни на одно не отвечаю, хотя помню про каждое» — общение
«он не ленивый — он просто ничего сам не предлагает, сидит, пока не скажешь» — поведение
«не доводит до конца ничего: вещи так и лежат разобранные с весны» — повседневные дела
«не решает даже мелочь — что купить, куда пойти; ждёт, пока решим за него» — деньги и решения
«на вопрос, что сделал за неделю, ни одного конкретного дела назвать не может» — повседневные дела

Что уточнить, чтобы признак был описан

один конкретный факт за неделю: что было намечено, что сделано, что помешало — оценка «побуждения снижены» непроверяема и не даёт точки отсчёта для повторного визита
сохранны ли переживания по поводу бездействия — пытается преодолеть или ему всё равно — единственный признак, разводящий гипобулию и апатию на приёме: при адинамической депрессии пациент «понимает необходимость действия, но не находит в себе сил его осуществить» (Жмуров, т. 1, с. 187)
что именно не удаётся — начать, продолжать или довести до конца; сохранны ли самообслуживание, еда, гигиена — сохранность автоматизированных действий — граница между снижением и отсутствием побуждений
различить «нет сил» и «не хочется»: истощаемость после усилия или отсутствие побуждения до всякого усилия — Жмуров прямо разграничивает гиподинамию и астению; при слитной записи различение исчезает
динамика — снижение появилось очерченным эпизодом или нарастает годами без ясного начала — депрессивный эпизод обратим и очерчен во времени, негативные расстройства нарастают исподволь

Что спросить рядом

были ли, наоборот, периоды избыточной активности — брался за многое сразу, спал меньше и не уставал — запись документирует один полюс; без вопроса о противоположном форма приводит к F32 там, где F31
препараты и вещества — нейролептики, седативные, каннабиноиды; давность приёма и отмены — МКБ-10 называет гипобулию среди симптомов отмены каннабиноидов; по общему вопросу о жалобах эта связь не всплывает
неврологический фон — инсульт, черепно-мозговая травма, признаки лобной дисфункции — при поражении префронтальных отделов развивается апатико-абулический синдром: та же картина при другой рубрике и другой тактике

Что этим признаком не является

«побуждения сохранны», «может начать и довести до конца», «активность обычная» — это отрицание симптома, а не симптом
утомляемость и истощаемость при сохранном побуждении — это астения: сил нет, побуждение есть
безразличие к происходящему без переживания по этому поводу — это апатия, отдельная запись справочника
утрата удовольствия от того, что делается, при сохранной деятельности — это ангедония
двигательная заторможенность в строке наблюдаемого раздела 4.0 — моторика, а не побуждения
«активный запрос отсутствует, привели» в разделе 2 — характеристика обращения, а не волевой дефект
«снижение» рядом с другим объектом: снижение настроения, аппетита, либидо, веса, памяти
невыполнение назначений само по себе — это комплаенс, а не гипобулия

Какие гипотезы это разводит

гипобулия при депрессии ↔ апатия при негативных расстройствах — сохранны ли переживания по поводу бездействия — пытается преодолеть или ему всё равно
депрессивный эпизод ↔ апатико-абулический синдром при органическом поражении — сохранны ли переживания по поводу бездействия — пытается преодолеть или ему всё равно
гипобулия ↔ абулия — что именно не удаётся — начать, продолжать или довести до конца; сохранны ли самообслуживание, еда, гигиена
гипобулия ↔ астения (истощаемость при сохранном побуждении) — различить «нет сил» и «не хочется»: истощаемость после усилия или отсутствие побуждения до всякого усилия
депрессивный эпизод ↔ негативная симптоматика при шизофрении — динамика — снижение появилось очерченным эпизодом или нарастает годами без ясного начала
депрессивный эпизод ↔ биполярное аффективное расстройство — были ли, наоборот, периоды избыточной активности — брался за многое сразу, спал меньше и не уставал
гипобулия как симптом расстройства ↔ гипобулия при отмене вещества или на фоне препарата — препараты и вещества — нейролептики, седативные, каннабиноиды; давность приёма и отмены
депрессивный эпизод ↔ органическое расстройство с апатико-абулическим синдромом — неврологический фон — инсульт, черепно-мозговая травма, признаки лобной дисфункции

При каких состояниях встречается

F32, F33 — компонент депрессивной триады; в критериях МКБ-10 выражен как «повышенная утомляемость и сниженная активность»
F31 — в депрессивной фазе биполярного расстройства
F20, F20.1, F20.6 — в структуре негативной симптоматики, рядом с апатией и алогией
F00–F09 — апатико-абулический синдром при поражении префронтальных отделов лобных долей
F12.3 — гипобулия названа среди симптомов состояния отмены каннабиноидов

Оговорки

Запись намеренно отделена от «апатия, утомляемость, снижение энергии»: та описывает эмоциональную сферу и истощаемость, эта — волевую. Граница проверяется одним вопросом: переживает ли пациент собственное бездействие.

Источники

Жмуров В. А. Психопатология : в 2 т. Т. 1. — Иркутск : Изд-во ИГУ, 1994. — 240 с.
Психиатрия : учебник / под ред. В. К. Шамрея, А. А. Марченко. — СПб. : СпецЛит, 2019.
Жмуров В. А. Психопатология : в 2 т. Т. 2. — Иркутск : Изд-во ИГУ, 1994. — 304 с.
Шизофрения : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], 2024. — 217 с. — Возрастная группа: взрослые. — ID: 451_3.
Депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. — [Б. м.], 2024. — 125 с. — ID: 301_3.
Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста : клинические рекомендации / Российская ассоциация геронтологов и гериатров, Российское общество психиатров, Всероссийское общество неврологов. — [Б. м.], [2024]. — 330 с. — ID: 617_5.
Психические расстройства и расстройства поведения (F00—F99). Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации / под общ. ред. Б. А. Казаковцева, В. Б. Голланда. — М. : Минздрав России, 1998. — 512 с. — ISBN 5-86002-074-0.

Другие записи группы «Воля, влечения, психомоторика»

усиление побуждений и активности · двигательная заторможенность · двигательное возбуждение и расторможенность · употребление алкоголя и других психоактивных веществ · патологическое влечение к психоактивному веществу · утрата количественного и ситуационного контроля над приёмом вещества · снижение полового влечения · изменение аппетита · изменение массы тела · суицидальные мысли · несуицидальные самоповреждения · избегающее (ограничительное) поведение